肾静脉血栓

概述 :

肾静脉血栓形成（RVT）是指肾静脉主干和（或）分支内血栓形成，导致肾静脉部分或全部阻塞而引起一系列病理改变和临床表现。肾静脉血栓的常见原因包括两类疾病：一是血液高凝状态。二是静脉壁受损。

病因 :

1.血液高凝状态

常见引起血液高凝状态的疾病有肾病综合征；婴幼儿严重脱水；妊娠或口服避孕药；先天性血栓症如先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏，先天性蛋白C缺乏症等；系统性红斑狼疮、骨髓纤维增生症等。

2.静脉壁受损

常见引起静脉壁受损的疾病有肾细胞癌侵犯肾静脉；肾脏外伤；邻近器官组织病变压迫肾静脉，如肿大淋巴结，腹主动脉瘤等。

临床表现 :

（1）腰胁疼或腹痛，可伴恶心、呕吐等；

（2）尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿，可出现蛋白尿或使原有蛋白尿加重；

（3）肾小球功能异常：双肾或孤立肾急性在血栓形成可致少尿性ARF；

（4）影像学检查患侧肾增大；

（5）其它：如发热、血白细胞增高、小管功能紊乱等。

检查 :

1.血液检查血白细胞增高；血浆乳酸脱氢酶升高；抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原含量下降，既是肾静脉血栓的成因，也是血栓形成后机体代偿性凝血-纤溶活性增强的结果。纤维蛋白原和血浆纤溶酶抑制物α2-巨球蛋白含量增加，在急性期也可因消耗而偏低或正常。

2.尿液检查血尿和尿蛋白明显增加；肾功能急剧下降可见尿素氮、肌酐明显增加。

3.影像学检查无创的影像学检查如B超、CT、磁共振及肾核素扫描等，只对肾静脉主干血栓有诊断意义。典型的征象为扩大的肾静脉内见到低密度的血栓，病肾周围静脉呈现蜘蛛网状侧支循环。对肾静脉分支血栓诊断价值不大。

4.经皮肤静脉穿刺选择性肾静脉造影对肾静脉血栓的诊断具有确诊意义。可明确显示血栓阻塞的部位、范围、是否有侧支循环等。但因肾血流量大，造影剂逆行充盈有一定困难，甚至可出现假阳性结果。掌握好插管深度，注射造影剂的速度及总量很重要。也有临床医师采取肾动脉插管注射10µg肾上腺素减少肾血流量后再行肾静脉造影，或于造影时用肾静脉球囊一过性阻断肾血流，以保证造影剂充分逆行至各肾静脉分支，提高显影效果。肾静脉造影可能造成严重并发症，应该尽量预防。

5.组织病理学检查肾静脉血栓时患侧肾病理改变为脏体积增大，可呈出血性梗死的病理改变。在肾病综合征的病人，急性期肾活检除可显示肾病综合征的组织类型外，还可见到肾间质水肿，肾小球毛细血管襻扩张淤血，可有微血栓形成，有时可见毛细血管壁有多形核细胞黏附。长期不能解除的肾静脉血栓，可导致肾小管萎缩，肾间质纤维化改变。

诊断 :

肾病综合征病人由于血液是高凝状态的，故可发生血栓形成，其临床表现也有很大的个体差异性。RVT可没有特别的临床表现，亦可有某些临床症状如发热（17%）、急性腰痛（10%～64%）和肾区压痛和叩痛、突然发生血尿（74%）、血肌酐升高，B超检查发现肾脏增大（43%）。在肾病综合征病人发现这些症状时，应注意RVT的可能性。但大部分（75%）RVT是没有典型的临床表现（慢性型或亚临床型），与肾病综合征病情波动也没有明显的关系。故对这些RVT则很难做出诊断。肾静脉血栓临床诊断有一定困难，漏诊率高，医师必须提高警惕性。具有肾静脉血栓致病因素的病人，凡有下述情况者，应行进一步辅助检查，以明确诊断：

1.突然出现剧烈腰痛。

2.难以解释的血尿增多。

3.难以解释的尿蛋白增加。

4.难以解释的肾功能急剧下降。

5.不对称的下肢水肿。

6.肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗。

7.肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞。再加实验室检查和影像学检查符合本病特点，可对肾静脉血栓做出诊断。

治疗 :

1．治疗原发病。

2．避免医源性高凝状态的出现 如连续应用强利尿药、长期大量应用糖皮质激素等。

3．溶栓治疗及抗凝治疗。

4．手术摘除血栓 手术摘除效果不肯定。急性肾静脉大血栓保守治疗无效者，且反复导致肺栓塞者，可考虑手术治疗。

预后 :

如能早期诊断，且溶栓治疗有效，预后尚可。如合并肾外栓塞(尤其是肺栓塞)及肾功能受损，则预后较差。