抗利尿激素分泌异常综合征

概述 :

抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)由Schwartz于1957年首先报道，乃因抗利尿激素(ADH，即AVP)或类似抗利尿激素样物质分泌过多使得水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。

病因 :

    很多恶性肿瘤可以产生ADH，从而引起SIADH。肺燕麦细胞癌是最常见的引起SIADH的恶性肿瘤(有资料显示，约80%的SIADH由肺燕麦细胞癌引起)其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH一般来说，在SIADH出现时原发肿瘤的表现已很明显。但有时SIADH可为肿瘤的首发表现，即SIADH出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。对绝大多数肿瘤性SIADH来说，其根本原因是肿瘤组织产生过多的ADH释放到血液中。但也有研究显示，有时在切除的肿瘤组织中检测不到ADH，说明部分肿瘤性SIADH并非因肿瘤产生的ADH而引起，这类SIADH从本质上说属于异位内分泌综合征。这类SIADH的形成机制可能为：①肿瘤组织产生一些ADH样物质，它们具有ADH的活性但与ADH无免疫交叉性；②肿瘤组织产生某些介质刺激垂体ADH的分泌；③肿瘤通过某种机制使中枢ADH释放的渗透调定点下降，使得正常的(甚至低于正常的)细胞外液渗透压也引起ADH释放。

    很多神经-精神疾患都可引起SIADH，如卒中创伤、感染、肿瘤躁狂症等。上述疾病引起SIADH的机制尚不很清楚，推测可能系影响下丘脑功能而使得ADH的分泌不受正常机制的调控。合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性饮水，使体液稀释，更易引起SIADH。

   不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特别是有明显的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺结核、机械通气等。肺部疾病引起SIADH的详细机制尚不清楚。有人通过生物检测法在结核性肺组织中发现ADH样活性，说明在某些情况下肺组织可产生ADH或ADH样物质。

各种手术均可引起SIADH，往往出现于术后的3～5天，机制未明。在此期间，如给予低张液体(如右旋糖酐)可引起低钠血症，给予等张液体(如生理盐水)则不产生低钠血症。

   药物是引起SIADH的另一重要原因不同药物引起SIADH的机制也不相同：升压素及其类似物通过直接的效应引起SIADH；氯贝丁酯、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂主要通过促进ADH的分泌发挥作用；氯磺丙脲和卡马西平不仅促进ADH的分泌，同时也增强肾脏对ADH的反应。

   有些SIADH无明显原因可查，称为特发性SIADH其ADH增多状态可持续数月到数年特发性SIADH多属C型SIADH，部分为B型SIADH。

临床表现 :

SIADH的临床表现包括两方面：

1.SIADH本身的表现主要以低钠血症(hyponatremia)为特征。

2.引起SIADH的原发病的表现。

SIADH的低钠血症主要因肾脏对游离水保留过多以及水的摄入过多所致，因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多，常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加5%～10%。病人一般没有水肿这与尿钠排出较多有关。

低钠血症可使细胞外液渗透压下降从而引起脑细胞水肿产生相应的神经系统症状。病人的临床表现与血清钠浓度密切相关，轻症者可无症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时，病人可出现厌食恶心、呕吐软弱无力、肌肉痉挛嗜睡，严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未及时正确地处理，可导致死亡。SIADH的表现还与低钠血症形成的速度有关急性低钠血症即使程度不重也易于产生症状而慢性低钠血症则不易产生症状。

多数SIADH由癌肿引起，病人常有癌肿的相应表现。有些SIADH由肺部疾病或脑部疾病引起病人则有相应的临床表现少数SIADH由药物引起，则病人有使用该种药物的病史以及相应的原始疾病的表现。

检查 :

实验室检查：

主要有如下发现：

(1)血清钠一般低于130mmo/L。

(2)血浆渗透压<270mOsm/kgH2O。

(3)尿渗透压不适当地升高，在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。

(4)尿钠排泄增加>20mmol/L

(5)二氧化碳结合力正常或稍偏低，血清氯化物偏低。

(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。

(7)血浆和尿中AVP水平升高，血浆AVP大于1.5pg/ml(血渗透压<280mOsm/kgH2O时血浆AVP值<0.5～1.5pg/ml)。

(8)甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。

水负荷试验

(1)原理：在高渗尿的情况下可采用水负荷试验予以鉴别正常人水负荷可以抑制神经垂体AVP释放一般当血钠>125mmol/L时才可做此试验，否则有诱发水中毒的危险当血钠低于125mmol/L时可先限水使血钠上升后再做。

(2)方法在上午6时患者排空膀胱，至7:30留第1次尿标本，测定尿量及尿渗透压，同时给水1L(或20ml/kg)。在10～20min内饮完，平卧5h，在8:309:30、10:30、11:30各留尿1次，共5次。在排尿间隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血浆渗透压检查。

(3)结果判断：正常人水负荷时均有利尿作用，于5h内有80%水排出，尿渗透压降低至100mOsm/kgH2O(比重为1.003左右)比血浆渗透压低。而本病患者尿量少于摄入水量40%，且不能排泄低渗尿，尿渗透压>血浆渗透压偶尔SIAVP患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压但尿渗透压仍不能降低到理想程度(仍大于100mOsm/kgH2O)。

3.酒精与苯妥英钠抑制试验 缓慢静脉注射95%酒精50ml或苯妥英钠0.25g，注射前、注射后测血浆AVP。正常人及下丘脑调节功能紊乱所致的SIAVP，注射后AVP下降。肿瘤所致SIAVP患者AVP不下降改进的酒精抑制试验是在水负荷试验中早晨空腹排尿后，30min内饮完3%的乙醇每公斤体重20ml，如水负荷试验中出现的水利尿不全可被酒精试验所改善，则说明AVP过多分泌是神经垂体性的。 其它辅助检查：

影像学检查：Papapostolou等发现，8例SIAVP患者经MRI检查发现7例(87.5%)神经垂体高密度信号消失，而对照组中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有该信号存在。故认为MRI检查对于SIAVP的诊断有重要意义。

诊断 :

1.经典的诊断标准由报道首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出，包括：①低钠血症，血钠<l35mmol/L；②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高血浆渗透压<280mOsm/kgH2O，尿渗透压大于血浆渗透压；③尿钠>20mmol/d；④临床上无脱水、水肿；⑤心脏、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。

2.此外，张天锡(1991)提出了SIAVP的诊断标准包括：①血钠<130mmol/L(正常135～l45mmol/L)；②血浆渗透压<280 mOsm/kgH2O (正常280～310 mOsm/kgH2O；③尿钠>80mmol/d(正常d)；④尿渗透压升高，尿渗透压/血渗透压>1(正常<1)；⑤严格限制水摄入后，症状减轻；⑥无水肿心肝肾功能正常；⑦血浆AVP升高大于1.5pg/ml(血浆渗透压<280mOsm/kgH20时血浆AVP值<0.5～l.5pg/ml)。

治疗 :

原发疾病的治疗

恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者应立即停此药。脑部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些脑疾患如脑部急性感染硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有时为一过性，随着原发疾病的好转而消失。

限制摄入水量

本症轻者，经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物即可纠正低钠血症一般限制饮水量在0.8～1.0L/24h，症状即可好转体重下降，血钠血渗透压随之增加，尿钠减少。

药物治疗

(1)地美环素(demeclocycline，去甲金霉素)：可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用抑制AVP对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位AVP分泌常用剂量为600～1200mg/d分3次口服，引起等渗性或低渗性利尿，可于1～2周内缓解低钠血症此药可有肾毒性可诱发氯质血症与二重感染，故肝、肾衰竭者禁用。

(2)呋塞米(furosemide，速尿)40～80mg/d，口服，同时给予NaCl3g/d，补充钠的丢失。

(3)苯妥英钠：可抑制下丘脑分泌AVP对某些患者有效，但作用短暂。

严重低钠血症的处理

严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧急处理。可用呋塞米1mg/kg静注，必要时重复使用但必须注意：其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠排泄情况以3% NaCl液1～2ml/(kg·h)补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平(125mmol/L)后，应减慢给钠速度应控制在3% NaCl液0.5～1.0ml/(kg·h)范围内。在第1个24h内血钠升高幅度不应超过12mmol/L，以免发生脑桥脱髓鞘病变该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症，其临床表现为低钠血症纠正后，出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足低血压，最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。

预后 :

确诊SIADH必须注意防止电解质紊乱和充血性心衰外，还必须注意过分纠正低钠血症引起中枢(特别是脑桥)髓磷脂分解，若血钠上升速度<2mmol/L则可避免。通过正确治疗症状缓解，预后良好。

预防

1.限制水分摄入，以防SIADH复发。

2.儿童不宜用地美环素(去甲金霉素)，因其影响骨骼发育。可诱发氮质血症，应定期复查肾功能。