老年人霍奇金淋巴瘤

概述 :

霍奇金淋巴瘤(Hodgkin‘s lymphoma)是淋巴系统的一种独特的恶性疾病，开始常发生于一组淋巴结，然后扩散到其他淋巴结或结外器官、组织。其组织病理学特征为恶性Reed-Sternberg（里-斯）细胞的出现和适当数量的细胞背景。根据其外观和里-斯细胞、淋巴细胞以及纤维化的相对比例可分为4 种组织学类型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞耗竭型。组织学类型是决定患者临床表现、预后和恰当治疗的主要因素。

病因 :

霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EB 病毒的病因研究最受关注，约50%患者的RS 细胞中可检出EB 病毒基因组片段。已知具有免疫缺陷和自家免疫性疾病的患者霍奇金淋巴瘤的发病危险增加。单合子孪生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的发病危险高99 倍，可能是由于对病因存在相同的遗传易感性和(或)相同的免疫异常。本病的病因及发病机制尚待进一步研究。

临床表现 :

霍奇金淋巴瘤常见临床表现如下：　1）淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现，90%患者以淋巴结肿大就诊，约70%表现颈部淋巴结肿大，50%具有纵隔淋巴结肿大。淋巴结肿大常呈无痛性、进行性肿大。淋巴结肿大可以压迫邻近器官组织造成功能障碍和相应临床表现。如一侧肢体水肿、胸腹水、少尿等。　2）淋巴结外器官受累的临床表现：霍奇金淋巴瘤原发淋巴结外器官或组织的少见(<10%)，原发结外或病变晚期累及淋巴结外器官可造成相应器官的解剖和功能障碍，引起多种多样的临床表现。常见部位是小肠、胃和咽淋巴环。可累及神经系统造成截瘫、累及骨骼出现病理性骨折，可侵犯骨髓、乳腺、甲状腺等。　3）全身症状在55%患者初诊时可以出现，20%～30%患者表现发热、盗汗、消瘦。发热可为低热，1/6的患者出现周期性发热(Pel-Ebstein 热)，特点为数日内体温逐渐升高，达到38~40℃，持续数天后逐渐下降，经过10天或更长时间的间歇期，体温又复上升，周而复始，并且逐渐缩短间歇期。此外可有瘙痒、乏力、饮酒后淋巴结疼痛等。　4）不同组织学类型的临床表现：结节性淋巴细胞为主型占HL的4%～5%。发病中位年龄为35岁，男性多见，男女之比3∶1。病变通常累及周围淋巴结，初诊时多为早期局限性病变，约80%属Ⅰ、Ⅱ期。自然病程缓慢，预后好。治疗完全缓解率可达90%，10 年生存率约90%。但晚期(Ⅲ、Ⅳ期)患者预后差。富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤约占6%，平均年龄较大，男性多见。临床特征介于结节性淋巴细胞为主型与经典型霍奇金淋巴瘤之间，常表现为早期限局性病变，罕见巨块病灶、纵隔病变及B症状，预后较好，但生存率较NLPHL低。经典型霍奇金淋巴瘤的结节硬化型在发达国家最常见，占60%～80%。多见于年轻成人及青少年，女性略多。常表现纵隔及隔上其他部位淋巴结病变。预后较好。混合细胞型在欧美国家占 15%～30%。不同年龄均可发病。临床表现腹腔淋巴结及脾病变更常见，就诊时约半数患者已处晚期(Ⅲ、Ⅳ期)，预后较差。淋巴细胞消减型少见，约1%。多见于老年人及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者。常累及腹腔淋巴结、脾、肝和骨髓，诊断时通常已广泛播散，易发生血行播散。常伴全身症状，病情进展迅速，预后不良。

检查 :

实验室检查：

1.血象及生物化学检查 贫血多见于晚期患者，为正色素、正细胞性贫血。偶见溶血性贫血，2%～10%患者Coombs 试验阳性。少数病例可出现中性粒细胞增多。外周血淋巴细胞减少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脱氢酶升高可作为病情检测指标。

2.免疫学检查 本病存在细胞免疫缺陷，表现迟发性皮肤免疫反应低下。经典型霍奇金淋巴瘤的RS 细胞CD15 及CD30 抗原表达阳性，是识别RS 细胞的重要免疫标志。

其他辅助检查：当疑有纵隔、肺门淋巴结及肺部淋巴瘤时，可作胸后前位及侧位X 线摄片。骨X 线检查核素扫描等。

诊断 :

血液：血象变化较早，常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5患者嗜酸粒细胞升高。晚期淋巴细胞减少。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高，α球蛋白及结合珠蛋白及血浆铜蓝蛋白增多。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。

骨髓：大多为非特异性。如能找到里-斯细胞对诊断有助。里-斯细胞大小不一，约20μm-60μm，多数较大，形态极不规则。胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等，核仁可大达核的1/3。结节硬化型HD中里-斯细胞由于变形，浆浓缩，两细胞核之间似有空隙，称为腔隙型里-斯细胞。浸润大多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅3%，但活检法可提高至9%~22%，用以探索骨髓转移，意义较大。

胸部及纵隔X线断层摄片：可发现肺门淋巴结肿大和肺部浸润。

下腔静脉造影和静脉肾盂造影：前者可发现第二腰椎以上主动脉旁肿大的淋巴结，后者可显示输尿管是否移位，此外做腹部放疗时需了解肾脏位置。

双足淋巴管造影(pedal lymphogram)：可早期发现腹腔和主动脉旁淋巴结肿大。

治疗 :

1.早期霍奇金淋巴瘤的治疗

(1)早期霍奇金淋巴瘤的传统治疗：放射治疗是Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ1A 期HL 传统的治疗方法。20 世纪60 年代Kaplan 等确定了肿瘤根治的照射剂量3600～4400cGy/4～5 周，及采用扩大野照射技术，照射野包括病变淋巴结区及临床未发现病灶的邻近淋巴结区。设计了斗篷野(mantle 野)、锄形野、盆腔野。锄形野加盆腔野组成倒Y 野。次全淋巴结照射(sub-total nodual irradiation，STNI)包括斗篷野加锄形野。全淋巴结照射(total nodal irradiation，TNI)包括斗篷野和倒Y 野(图3)。

Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ1A 期HL 传统的标准治疗采用STNI(膈上病变可不予盆腔野照射)或TNI。Ⅰ期、Ⅱ期患者10 年生存率约90%，Ⅲ1A 期70%～80%。

(2)早期(CSⅠ、Ⅱ期)HL 治疗的新认识和新策略：现代放疗和化疗的应用使霍奇金淋巴瘤已成为可治愈性肿瘤，但大量长期生存患者的随诊结果显示15 年死亡率较普通人群高31%，死亡原因中第二肿瘤占11%～38%(实体瘤和急性非淋巴细胞白血病)，急性心肌梗死13%，肺纤维化1%～6%。此外还可引起不育以及畸形等。MOPP 及COPP 化疗方案中烷化剂(氮芥、环磷酰胺)及丙卡巴肼可导致急性非淋巴细胞白血病及不育，ABVD 方案中阿霉素等蒽环类药可造成迟发心脏损害如心力衰竭。博来霉素可产生肺纤维化。放疗可引起实体瘤(如肺癌、乳腺癌)，心脏损害使急性心肌梗死的危险增加3 倍(斗篷野照射)，放射性肺炎(斗篷野照射)及不育(照射卵巢、睾丸)。在对HL 治疗远期并发症新认识的基础上，提出了防止和减少远期严重并发症、提高生存质量的新治疗策略。目前早期霍奇金淋巴瘤的治疗主要根据患者临床分期结合预后因素制定新的治疗策略。主要不良预后因素包括：年龄>50 岁、B 症状(主要指发热、消瘦)、纵隔或脾巨大肿块病变(巨大肿块指肿块最大直径≥10cm，纵隔巨大肿块指后前位胸部X 线片肿块最大直径≥胸椎5～6 水平胸腔内径的1/3)、病变≥3 个淋巴结区受累、血沉快(≥30mm/h 伴有B 症状，≥50mm/h 不伴有B 症状)。早期(CSⅠ、Ⅱ期)霍奇金淋巴瘤根据上述预后因素分为预后良好组(无上述不良预后因素)及预后不良组(具有1 个或更多不良预后因素)，并分别制定不同的治疗策略。90 年代以来分析百万电子伏特X 线的治疗资料得出达到照射野内肿瘤控制率98%，亚临床灶肿瘤照射量为32.4Gy，6cm 肿瘤照射剂量37.4Gy。新资料表明照射剂量可适当减少。根据放疗和化疗作用的不同特点和远期并发症的不同，取长补短有机结合，可适当减少放射剂量及缩小放射野，同时适当减少化疗周期数及减少烷化剂的应用。适量应用蒽环类药及博来霉素可减少心脏损害和肺毒性的并发症。采用ABVD 化疗方案可避免第二肿瘤和不育，从而在保持或提高早期(Ⅰ、Ⅱ期)霍奇金淋巴瘤治愈率的前提下，减少远期并发症，改善生活质量。Diehl 等推荐CS Ⅰ-Ⅱ期无不良预后因素的患者可采用扩大野照射(DT 30～36Gy)；或4～6 周期化疗(如ABVD 方案)加病灶野放疗(DT 20～36Gy)。CSⅠ、Ⅱ期伴有不良预后因素的患者可采用4～6 周期化疗加病灶野放疗(DT 20～36Gy)。

2.晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的治疗 联合化学治疗是晚期(Ⅲ、Ⅳ期)霍奇金淋巴瘤的主要治疗手段。常用的联合化疗方案有MOPP、COPP、ABVD 和ABVD/MOPP(或COPP)交替方案(表5)。MOPP 或COPP 治疗完全缓解率70%～80%，ABVD 治疗完全缓解率75%～82%，ABVD/MOPP 交替方案完全缓解率83%～89%。应用联合化疗治疗达完全缓解后需再给予2 个周期的巩固化疗。通常共需6～8 个周期。Ⅲ、Ⅳ期患者治愈率50%～70%。巨块病灶或残存病灶可加病灶野放疗。 [1]

3.挽救治疗 晚期HL 应用ABVD 或MOPP(COPP)/ABVD 联合化疗方案完全缓解率约80%，复发率约30%，治愈率约65%，尚不令人满意。初治应用联合化疗不能达到完全缓解的难治病例或完全缓解后复发病例需给予挽救治疗。

预后 :

暂无相关资料。