高泌乳素血症
概述 :
高泌乳素血症（Hyperpro-lactinemia,HPRL），系指由内外环境因素引起的，以PRL升高（≥25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。近20几年来，关于PRL的生理生化研究取得巨大的进展，而PRL放免测定、颅脑CT和MRI诊断技术的进步，提高了HPRL的诊断水平，其发生率也有增高趋势。同时抗催乳素药物溴隐亭（Bromocriptine,Parlodel）的问世和经蝶显微手术的开展使HPRL的诊治出现了新局面。
症状 :
临床表现 一月经失调 原发性闭经4%继发性闭经89%月经稀少过少7%功血黄体功能不健23～77% 二溢乳 典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征在非肿瘤型中为20.84%肿瘤型中70.58%单纯溢乳63～83.55%溢乳为显性或挤压乳房时出现为水样为浆液或为乳汁乳房多正常或伴小叶增生或巨乳（macromastia） 三不孕 70.71%原发性抑或继发性系无排卵黄体不健或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所引起 诊断 一病史 重点了解月经史婚育史闭经和溢乳出现的始因诱因全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史 二查体 全身查体注意有无肢端肥大粘液性水肿等症象妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变乳房检查注意大小形态有无肿块炎症溢乳（双手轻挤压乳房）溢出物性状和数量 三内分泌功能检查 （一）垂体功能：FSHLH降低LH/FSH比值升高PRL升高≥25ng/ml一般认为<100ng/ml多为功能性≥100mg/ml应注意排除PRL腺瘤肿瘤越大PRL越高如肿瘤直径d≤5mmPRL为171±38ng/ml；d=5～10mm 206±29ng/ml；≥10mm485±158ng/ml巨大腺瘤出血坏死时PRL可不升高 需指出：目前临床所用PRL放射药箱仅测定小分子PRL（MW25000）而不能测定大/大大分子（MW5～100000）PRL故某些临床症状明显而PRL正常者不能排除所谓隐匿型高泌乳素血症（occult hyperprolactinemia）即大/大大分子高催乳素血症 （二）卵巢功能检查：E2P降低T升高 （三）甲状腺功能检查：HPRL合并甲低时TSH升高T3T4PBI降低 （四）肾上腺功能检查：HPEL合并柯兴氏症和男性化症候时T△4dioneDHTDHEA17KS升高血浆皮质醇升高 （五）胰腺功能检查：HPRL合并糖尿病肢端肥大症时应测定胰岛素血糖胰高血糖素和糖耐量试验 四泌乳素功能试验 （一）泌乳素兴奋试验 1促甲状腺素释放激素试验（TRHtest）：正常妇女1次静注TRH100～400μg15～30分钟PRL较注药前升高5～10倍TSH升高2倍垂体肿瘤时不升高 2氯丙嗪试验（Chlorpromazine test）：氯丙嗪经受体机转阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能促进PRL分泌正常妇女肌注25～50mg后60～90分钟血PRL较注药前升高1～2倍持续3小时垂体肿瘤时不升高 3灭吐灵试验（Metoclopramide test）：该药物为多巴胺受体拮抗剂促进PRL合成和释放正常妇女静注10mg后30～60分钟PRL较注药前升高3倍以上垂体肿瘤时不升高 （二）泌乳素抑制试验 1左旋多巴试验（L-Dopa test）：该药为多巴胺前体物经脱羟酶作用生成DA而抑制PRL分泌正常妇女口服500mg后2～3小时PRL明显降低垂体肿瘤时不降低 2溴隐亭试验（Bromocriptine test）：该药为多巴胺受体激动剂强力抑制PRL合成和释放正常妇女口服2.5～5.0mm后2～4小时PRL降低≥50%持续20～30小时功能性HPRL和PRL腺瘤时下降明显而GHACTH下降幅度低于前两者 【并发症】 （一）低雌激素反应：见于长期闭经者，如潮红、心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等。 （二）视力和视野变化：见于垂体肿瘤累及视神经交叉时，可出现视力减退，头痛、晕眩、偏盲和失明，以及颅神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ功能损害。眼底水肿、渗出。 （三）高雄激素反应：中度肥胖、脂溢、痤疮多毛。 （四）肢端肥大症：见于PRL-GH腺瘤时，GH升高。 （五）粘液性水肿：见于合并甲低时。 （六）糖尿病和糖耐量试验异常。
治疗 :
一、中医认为本症病因病机较为复杂，但原则上可分为虚实两类，虚者为肝肾亏损，精血不足，血海空虚，无血可下则闭经；气血虚弱，肾气不固则乳汁自溢。实为肝郁气滞，血淤痰阻，脉道不通，经血不得不下行；或肝经郁热，疏泄失常而迫乳汁外溢。由于禀赋不足，肾气未盛，精气未充，肝血虚少，冲任失于充养，无以化为经血；或房劳、久病，以致肾精亏耗，肝血亦虚，精血匮乏，源断其流，冲任亏损，胞宫无血可下，而成闭经。 如《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸”。或肾阳素虚，阳气不达，阳虚生寒，虚寒滞血；或肾阳虚不能温运脾固，摄纳无权，可见乳汁随化随出而自溢。若脾胃素弱，或饮食劳倦，服药不当，或忧思过度，损伤心脾，营血不足；或大病久病、堕胎小产等数脱于血，或哺乳过长过久而伤气耗血，以致冲任大虚血海空乏，无血可下而成闭经。 如《兰室密藏》云：“妇人脾久需，或形赢气血具衰，而致经水断绝不行。”若七情内伤，肝气郁结不达，气滞血淤，冲任淤阻，胞脉壅塞，经水阻塞不行，故致闭经；或郁怒伤肝，肝火亢盛，疏泄太过，迫乳外溢。《胎产心法》云：“肝经怒火上冲，乳胀而溢。”另有肥胖之人，多痰多湿，痰湿壅阻经隧；或脾阳失运，湿聚成痰，脂膏痰湿阻滞冲任，胞脉闭而经不行。 《女科切要》说：“肥白之人，闭经而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”综上所述，本病的发生涉及肝、脾、肾虚损，以致精、气、血亏乏，或因气、血、痰阻滞不通而致。 二、对因和原发病治疗 如祛除不良精神刺激，停用致HPRL药物，积极治疗原发性疾病如垂体肿瘤、甲状腺功能低下、柯兴症等。 抗泌乳素-溴隐亭疗法 溴隐亭是一种半合成麦角碱衍生物，为多巴胺受体激动剂、可经受体机转，促进PRL-IH合成和分泌，抑制PRL合成和释放，并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌。 溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL，也是垂体腺瘤（微/巨腺瘤）首选疗法，尤以年轻不孕期盼生育者为然。剂量2.5～7.5mg/d，口服。其他抗泌乳素药物包括：左旋多巴（LevoDopa）、八氢苯并喹啉（CV205-502）、维生素B6等。详见内分泌治疗章抗泌乳素节。 三、促排卵治疗 适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隐亭为主，配伍其他促排卵药物的综合疗法：①溴隐亭-CC-hCG；②溴隐亭-hMG-hCG；③GnRH。脉冲疗法-溴隐亭等。综合疗法可以节省抗泌乳素，缩短治疗周期并提高排卵率和妊娠率。 四、手术疗法 适合于巨腺瘤出现压迫症状者，以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效和嫌染细胞瘤多种垂体激素分泌者。 现行的经蝶显微手术（trans-sphenoidal microsurgery）、安全、方便、易行，疗效类似于溴隐亭疗法。手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效。手术缺点是：垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者，手术不易彻底或损伤，致成脑脊液鼻腔瘘，继发垂体功能减退。 五、放射治疗 适用于HP系统非功能性肿瘤，以及药物和手术治疗无效者。照射方法包括：深部X线、60Co、α粒子和质子射线。同位素90钇、198金垂体植入等。
检查 :
一、病史 重点了解月经史、婚育史、闭经和溢乳出现的始因、诱因、全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史。 二、查体 全身查体。注意有无肢端肥大、粘液性水肿等症象。妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变。乳房检查注意大小、形态、有无肿块、炎症溢乳（双手轻挤压乳房）。溢出物性状和数量。 三、内分泌功能检查 （一）垂体功能：FSH、LH降低，LH/FSH比值升高。PRL升高≥25ng/ml。一般认为<100ng/ml多为功能性。≥100ng/ml应注意排除PRL腺瘤。肿瘤越大PRL越高。如肿瘤直径d≤5mm，PRL为171±38ng/ml；d=5～10mm 206±29ng/ml；≥10mm485±158ng/ml。巨大腺瘤出血坏死时PRL可不升高。 需指出：目前临床所用PRL放射药箱仅测定小分子PRL（MW25000），而不能测定大/大大分子（MW5～100000）PRL，故某些临床症状明显而PRL正常者，不能排除所谓隐匿型高泌乳素血症（occult hyperprolactinemia），即大/大大分子高催乳素血症。 （二）卵巢功能检查：E2、P降低、T升高。 （三）甲状腺功能检查：HPRL合并甲低时TSH升高、T3、T4、PBI降低。 （四）肾上腺功能检查：HPEL合并柯兴氏症和男性化症候时，T、△4dione、DHT、DHEA、17KS升高、血浆皮质醇升高。 （五）胰腺功能检查：HPRL合并糖尿病、肢端肥大症时，应测定胰岛素、血糖、胰高血糖素和糖耐量试验。 四、泌乳素功能试验 （一）泌乳素兴奋试验 1.促甲状腺素释放激素试验（TRHtest）：正常妇女1次静注TRH100～400μg，15～30分钟PRL较注药前升高5～10倍、TSH升高2倍。垂体肿瘤时不升高。 2.氯丙嗪试验（Chlorpromazine test）：氯丙嗪经受体机转，阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能，促进PRL分泌。正常妇女肌注25～50mg后60～90分钟血PRL较注药前升高1～2倍，持续3小时。垂体肿瘤时不升高。 3.灭吐灵试验（Metoclopramide test）：该药物为多巴胺受体拮抗剂促进PRL合成和释放。正常妇女静注10mg后30～60分钟，PRL较注药前升高3倍以上。垂体肿瘤时不升高。 （二）泌乳素抑制试验 1.左旋多巴试验（L-Dopa test）：该药为多巴胺前体物，经脱羟酶作用生成DA而抑制PRL分泌。正常妇女口服500mg后2～3小时PRL明显降低。垂体肿瘤时不降低。 2.溴隐亭试验（Bromocriptine test）：该药为多巴胺受体激动剂、强力抑制PRL合成和释放。正常妇女口服2.5～5.0mm后2～4小时PRL降低≥50%，持续20～30小时。功能性HPRL和PRL腺瘤时下降明显，而GH、ACTH下降幅度低于前两者。
预后 :
高泌乳素血症应该如何护理？PRL系一动态变化的应激激素，分泌不稳定，可因不同生理状况的影响而发生变化，如:睡眠、情绪、抑郁、紧张、运动、性交、饥饿以及进食后等均可能影响其分泌状态，为排除以上影响因素，测定血中PRL水平一般以晨9-10am空腹抽血为宜。正常育龄妇女PRL应为5-25ng/ml，如35ng/ml则为PRL升高，不孕妇女中首次测定发现PRL水平上升，应进行第二次检查，不可轻易诊断HPRL。对已确为HPRL者，应测T4、TSH水平以排除甲状腺功能低下，此类患者常表现为甲状腺功能正常而TSH可能上升，BBT图形不正常，黄体中期P水平常偏低，子宫内膜活检常与内分泌水平不同步，B超监测卵泡发育较差。对HPRL或溢乳患者，为排除垂体乳素瘤应根据情况进行放射学检查。有人认为一旦发现PRL升高即应进行CT或MRI检查;而有的则认为当PRL达一定水平如50-100ng/ml时可选用，有资料表明PRL%26gt;50ng/ml时有20为催乳素腺瘤，PRL值达100ng/ml时约50有催乳素瘤的危险性，而如PRL%26gt;200ng/ml则常表明存在微腺瘤无疑。HPRL的诊断和治疗在临床上并不复杂，但需要有一定的专业设备和条件，所以希望不孕不育症患者应到有条件的医院做全面的检查化验，通过认真、仔细、科学的治疗才能收到理想的效果。预后：溴隐停逐渐减量，如果马上停则会出现反弹。同时注意保健。
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