胰腺脓肿

概述 :

胰腺脓肿是坏死性胰腺炎或胰腺周围脂肪发生局灶性坏死、液化，继发感染而形成，因为坏死是细菌生长的理想场所，是脓液在胰腺内或胰腺周围的积存，内含少量或不含胰腺坏死组织，外有纤维壁包裹。

病因 :

胰腺感染是急性胰腺炎的主要并发症，由于内科及外科的积极治疗，大多数病人在重症急性胰腺炎的早期得到改善，但当合并了败血症时，生命就受到极大的威胁，胰腺感染是导致此病死亡的主要原因。在重症急性胰腺炎中，胰腺坏死处的细菌感染是最常见的原因，占坏死性胰腺炎的40%～50%，相反胰腺脓肿的发生比较少。长期以来胰腺脓肿的定义不够确切，临床报告的胰腺脓肿和胰腺感染有混淆，常常把胰腺脓肿、胰腺败血症、胰腺蜂窝织炎和感染性胰腺坏死看作是同义词。

胰腺脓肿是坏死性胰腺炎或胰腺周围脂肪发生局灶性坏死、液化，继发感染而形成，因为坏死是细菌生长的理想场所，是脓液在胰腺内或胰腺周围的积存，内含少量或不含胰腺坏死组织，外有纤维壁包裹。

临床表现 :

感染征象是常见的临床表现，急性胰腺炎病人如出现败血症一样表现，而无其他原因可寻，高度提示胰脓肿。胰脓肿可呈隐匿性或暴发性经过。此时病人原先的症状和体征发生改变和加剧，表现为持续性心动过速、呼吸加快、肠麻痹、腹痛加剧，伴腰背部疼痛，外周血白细胞升高、病人呈中毒现象、体温逐步上升、偶有胃肠道的症状(如恶心、呕吐及食欲不振)。少数病人出现糖尿病症状。体格检查显示上腹部或全腹压痛，可触及包块。但在少数病人可无发热，仅表现为持续性心动过速，轻度食欲减退，肺不张和轻度的肝功能异常。凡是在急性胰腺炎的病程中，出现高热、外周血白细胞明显升高和左移，腹痛加剧，腹部包块和全身毒性症状时，均应怀疑胰腺脓肿的可能。血清淀粉酶在l/3～2/3的病例升高。可有肝功能损害，表现为血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，约见于40%的生存病例和60%死于胰脓肿的病例。40%～48%的病例可出现肾功能损害，得了胰腺囊肿课用苗岭胰肿汤调理体质，消炎去肿，从而达到康复不发发的目的 

血清尿素酶及肌酐增高。35%病人胸片检查可示肺炎、肺不张、胸膜反应及胸膜炎或横膈抬高等，腹部X线平片可显示局限性胃后气泡征、胃和横结肠之间气泡征、胃肠管外气体伴胃向前移位，以及小网膜囊内气液平面等改变。

检查 :

实验室检查：白细胞计数显著增高，常达(20～50)×109/L，血培养可有细菌生长，血清及尿淀粉酶呈持续升高，可持续1周以上。

其他辅助检查：

1.CT检查CT片中显示液体的积聚，特别是积聚液体中存在气体是脓肿形成的病理特征，脓肿中存在气体是主要的标志。

2.B型超声检查B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置，但对严重急性胰腺炎有一定的限制。

3.X线胸透可见左侧膈肌升高，左下肺不张，部分可有明显的胸腔积液。

4.腹部平片胰腺区内发现多数小气泡影，即小气泡征或气液腔(脓肿内产气菌感染所致)。另外，可见横结肠麻痹，胃肠道积气呈类似“皂泡”样透亮区。

5.胃肠钡餐检查可见胰腺区增大征象，十二指肠环增宽，根据脓肿的不同部位和大小，胃和横结肠有不同程度和不同方向的移位。

6.磁共振成像(MRI)可显示胰腺增大和胰腺脓肿区血管稀疏征象，但费用昂贵。

诊断 :

B超和CT检查是确定诊断的主要手段。B型超声检查可显示胰腺脓肿的有无、大小、数目和位置。CT引导下经皮穿刺抽吸胰腺脓液不仅可以证实诊断，而且抽吸的脓液作革兰染色和培养，感染的细菌常为革兰阴性杆菌，如大肠埃希杆菌、假单胞菌、克雷白杆菌和变形杆菌。某些阳性细菌可能存在，如金黄色葡萄球菌和某些厌养菌，也可以几种细菌混杂感染。二者的结合可导致一个精确的诊断，诊断的正确率达90%～95%。因此，有脓液存在，含少量或不含胰腺坏死组织，细菌或真菌培养阳性是诊断胰腺脓肿的要点，可区别于感染性胰腺坏死。

治疗 :

近年来对胰腺脓肿的治疗有很多的讨论，其结果有很大的差异，就其原因是将感染性胰腺坏死包括在胰腺脓肿内讨论，以至于影响了治疗的评价。治疗方法必然是外科手术或引流，单用内科支持和抗生素治疗是不够的，因为可能导致脓肿溃破及败血症。

1.内科治疗内科治疗是胰腺脓肿治疗的基础，积极的抗感染治疗可预防菌血症和脓肿并发症的发生，当外科手术后及经皮穿刺引流亦需要积极的抗感染治疗，根据病原菌体外培养，针对感染的细菌，合理选择有效抗生素。根据药代动力学研究，应用能够透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类药物或三代先锋霉素。如不能确定感染菌，一般是多种抗生素的联合应用。其次应用强效胰抑制剂，尽可能给予全身支持治疗，补充蛋白、脂肪、糖、维生素、电解质等。

2.经皮穿刺引流在超声或CT引导下经皮穿刺脓肿，再放置导管引流，可作为胰脓肿的初期或单个脓肿积聚的治疗，但经皮放置的导管较细，很难将坏死物碎屑和稠厚的脓液引流出来，常常需要放置多根引流导管，引流成功率9%～15%，故不能代替手术引流。

3.手术治疗胰腺脓肿治疗愈早，效果愈好。查出所有脓肿并进行彻底引流，是治疗成功的先决条件。术后脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅。通常采用手术是清创术，手术时应充分暴露整个胰腺、十二指肠和结肠后区，有时尚需检查小肠系膜根部和后腹膜。手术方法主要为清除坏死组织，清创应彻底，尽可能将灰色的、褐色的、黑色的坏死胰腺组织予以清除，清创术后冲洗局部，在小网膜囊及清创部位放置雪茄或引流管作外引流，常常需要安置多根引流管加持续灌洗，将管缝合固定于腹壁，每天以生理盐水和稀释的抗生素溶液冲洗腹腔，往往需要数千毫升腹腔冲洗液，一直到灌洗液涂片细菌阴性，并做护理和监护工作，使脓腔早日闭合。Holden报告7例需要再手术的病人中有5例是由于第一次手术时未作结肠旁脓肿引流，脓肿持续存在和复发的主要原因往往是引流不畅，为此，必须强调充分暴露腹腔，包括游离结肠、十二指肠、胰头和胰尾。Rainer等报告的1982～1993年29个胰腺脓肿病人在手术及充分引流后，平均9天后撤去引流管，住院日37天，2个死亡，病死率6.9%，和感染性胰腺坏死的病死率为20%～50%相比有较低的病死率，当然不同单位报告的病死率不一样，这与各医院的条件、技术有关，虽然有的单位报告脓肿的病死率低，并不意味脓肿容易治疗，其实手术是非常复杂的，应当在专科医院、由有经验的医生执行手术。胰脓肿病情凶险，病死率极高，如不手术，几乎全部死亡。汇总近来国外12个作者报告的共451例胰腺脓肿患者，其中未手术治疗者病死率为96.8%，而手术治疗者病死率为32%。手术治疗的效果在很大程度上取决于诊断是否及时，如果诊断延迟，病死率往往明显增加。死亡原因常常是坏死部分引起的脓毒血症，其次，尚取决于病因和合并疾病。但是成功的手术，必要时可再次手术，术后引流加灌洗，积极的抗感染和支持治疗，一定能治愈胰腺脓肿。

预后 :

与手术的早晚和引流是否彻底有关。若脓肿腐蚀邻近脏器，可引起肠瘘和出血。