妊娠期急性肾功能衰竭

概述 :

由任何原因引起的肾脏实质急性严重损伤，使肾单位丧失调节功能，不能维持体液及电解质平衡，不能排泄代谢产物，导致病人的高血钾、代谢性酸中毒及尿毒症综合征，被称为急性肾功能衰竭。患者除了原发病的相应表现外，还有急性肾功能衰竭的表现，包括少尿、无尿、肌酐和尿素氮升高等，如不及时治疗，病情将加重，并影响到原发病的治疗。部分患者肾功能不能完全恢复。

病因 :

妊娠期急性肾功能衰竭的原因，除了非妊娠期常见的原因外，妊娠的一些特殊并发症可诱发急性肾功能衰竭，包括产科大出血、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝、子痫前期等。如果患者得到及时的救治，病因解除后，患者肾功能多数能逐渐恢复。

临床表现 :

1.少尿期妊娠期急性肾功能衰竭初期，临床所见常为原发疾病的症状所掩盖，如不同原因所引起的持续性休克、溶血反应、中毒症状等，经数小时或1～2天以后即进入少尿期。少尿是指24小时尿量少于400毫升。完全无尿者少见，完全性尿路梗阻、急性肾皮质坏死、肾小球肾炎及恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿。少数非少尿性急性肾衰竭患者，尿量可维持在800～1000毫升或更多。少尿期一般为7～14天，短则2～3天，长者可达2个月。少尿期超过1个月者预后差，肾功能不全难以恢复。可出现：①水肿；②高血压；③心力衰竭；④电解质紊乱；⑤代谢性酸中毒；⑥氮质血症；⑦感染；⑧其他：如贫血与出血倾向。血红蛋白降低，面色及指甲床苍白、皮下淤斑、注射部位血肿、胃肠道出血等。

2.多尿期多尿期患者可有尿多、电解质紊乱、氮质血症，常可有低热，极易发生感染，故应加强监护。

3.恢复期患者经少尿、多尿二期后，组织被大量破坏，在恢复期常表现软弱无力、贫血、消瘦、肌肉萎缩，有时有周围神经炎症状。往往需经历3～6个月，甚至1年以后才能完全康复。

检查 :

1.B超声检查 完全无尿者应行此项检查以排除结石造成的梗阻。

2.心电图 有助于高钾血症的诊断及对心脏情况的了解。

3.中心静脉压测定 准确了解循环负荷情况。

4.在鉴别诊断需要时尚可酌情施行泌尿系造影、肾图、肾扫描，肾血管造影等检查，常可协助鉴别尿路梗阻，肾前性少尿或肾血管病变。

诊断 :

患者有严重妊娠并发症，如产科大出血、妊娠期急性脂肪肝、重度子痫前期等，在基础病的基础上发生少尿、无尿，血肌酐、尿素氮升高，经纠正休克及血容量恢复、使用利尿剂后尿量仍不增加，可以诊断急性肾功能衰竭。

治疗 :

1.针对原发病的治疗。

2.预防并治疗并发症，如感染。

3.急性肾功能衰竭的治疗

（1）少尿期的处理 严格控制入液量，准确记录出入水量。每天进入体内的总量不应超过每天的总排出量，因过多水分进入可导致水中毒，出现肺水肿、脑水肿或充血性心力衰竭。饮食，于肾实质损伤期开始2～3天内。由于组织分解代谢旺盛，可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增。为了减轻肾脏负担，限制蛋白质摄入，应以糖类补给热量为主。如果每天能保证摄入葡萄糖100克，即可减轻蛋白质负平衡，每天摄入葡萄糖150～200克，蛋白的分解则达最低限度。进食有困难者，可给予25%～50%葡萄糖液400～600毫升或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。病情稳定后可给予低蛋白饮食，每天20克左右。供给的蛋白质质量宜高，如蛋类和乳类，以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素（B、C、D）、叶酸等。纠正电解质紊乱：①高血钾处理 严格限制钾盐摄入，含钾较多的食品，如橘子、土豆、肉类等，含钾较多的药物，如青霉素G（青霉素钾）及草药类，如夏枯草、金钱草等，均不宜大量应用。②低钠血症处理 在少尿期，低钠血症多由稀释所致，故限制液体摄入，排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。③低氯血症 低氯血症常与低钠血症伴随存在，一般无须纠正，只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒，才考虑静脉补充氯化铵溶液。④低钙血症 低钙血症常伴有高钾血症，一般可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。（2）多尿期及恢复期 妊娠期急性肾功能衰竭患者多尿期表示病情正在好转过程之中，但是由于肾小管功能尚未完全恢复，病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等，肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理。①营养和饮食入水量不应按出水量加不显性失水量来计算，否则会使多尿期延长。一般应以入水量为尿量的2/3，其中半量补充生理盐水，半量用5%～10%葡萄糖液。如能进食者，尽量以口服为宜，不足部分采取静脉补充。②注意水电解质平衡及肾功能状态 多尿期仍应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1500ml时即使血钾为正常值，亦可适当补钾，一般以口服为主，避免低钾血症出现，并根据血钾浓度测定而随时调整摄入量。若消肿后仍尿过多，可适当补给葡萄糖盐水以防失水失钠。③急性肾功能衰竭恢复过程中 除注意营养、饮食调理、防止感染外，应适当逐步锻炼体力，以利于康复。

预后 :