外伤性胆管损伤

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概述 :

胆道损伤是一个广义的术语，泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤，例如战伤、刀伤、爆震伤、上腹挫伤、交通事故、上腹手术以及新技术应用如某些介入性治疗、肝脏移植术后等的意外损伤等。为了区别其性质、原因和伤情，利于指导临床诊疗工作，可把胆道损伤分为创伤性和医源性胆道损伤两大类。各种胆道损伤的直接结果常表现为胆道感染、胆管狭窄（不全梗阻）和（或）胆瘘形成以及以后的诸多续发性肝脏和全身的损害。

病因 :

外伤所致的胆道损伤比较少见致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤打伤等钝性创伤，或为戳伤子弹伤等利器穿透伤。胆道损伤时往往伴有其他内脏损伤特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽，术中务必仔细探查。偶尔，胆道损伤有因折断的肋骨引起，也可能不伴有其他内脏损伤。

临床表现 :

胆道破裂的主要表现是胆汁外溢，伤后早期伤口流出胆汁或是胆汁性腹膜炎，都是胆道损伤的标志。但是外伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤，胆道损伤的表现常被休克、腹内出血、腹膜炎或骨折等显著症状所掩盖。有时胆管胰腺段损伤，胆汁溢入后腹膜，腹腔内没有游离胆汁，更易在探查手术时被遗漏。所以，在腹部外伤手术探查中对肝内，外胆道的损伤，甚或是肝外胆管的小裂伤或十二指肠后壁的裂伤等，尽管在多处复合伤的复杂情况下，只要病情允许，都应认真进行检查。

检查 :

可有血清胆红素升高，低蛋白血症和白细胞计数增加。

闭合性腹部伤及时腹部试验性穿刺，发现腹腔液内混有胆汁，则具有诊断意义。剖腹前的有关影像学检查，特别是B超检查和CT扫描，肝胆系统失去常态，胆囊胆道周围积液，选择性血管造影及99mTcIDA核素扫描，对诊断肝损伤和胆瘘有很高的价值。

诊断 :

由于胆道损伤往往合并其他内脏损伤，多数患者均因其他实质脏器的破裂出血或空腔脏器的穿破性腹膜炎而有相应的症状表现和需行紧急剖腹探查，其正确诊断往往是在术中发现有胆道损伤时方能确立，很少在手术前能作出单纯胆道损伤之诊断。实际上，闭合性腹部外伤时对有否胆道损伤的诊断是极其困难的。一般说来，如因腹部遭受严重损伤而有内出血或腹膜炎症状者，均应立即施行剖腹探查术，故术前的确切诊断在临床上并无太大的实际意义。但如损伤为开放性而有胆汁溢出者，诊断属肯定，应马上手术。术中则应进行全面和仔细的探查，确定损伤的类型和合并症，以指导术式的正确选择。

治疗 :

外伤性胆道损伤病人的外科治疗直接、首要目的是终止并发腹内损伤所致的出血，然后修复损伤的胆管。探查术中出血一旦得到控制，应仔细探查胆囊、胆总管、所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的淤血、小血肿，都应想到肝外胆道损伤的可能，将血肿剪开，吸净积血后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆道损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

1.胆囊损伤治疗

一般采用胆囊切除术，有时也行胆囊造口术、胆囊修补术。不论采用哪种手术方式，都应常规在肝下置腹腔引流管。胆囊壁上的缝线可能引起继发性胆囊结石，并且缝合处可能发生胆漏，因此胆囊切除术是最佳治疗方式。但在以下情况不宜采用：①多发性创伤具有严重凝血机制障碍或有肝硬化的病人。②胆囊损伤小，但合并多发伤导致休克，血流动力学不稳定者。③胆囊轻度损伤的病人不经手术治疗或治愈。

2.胆道损伤的治疗

胆道损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定，修复损伤胆管、内支撑、胆管减压引流是处理成功的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行决定性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术时，最好先行近端胆管外引流，延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的并发症。

（1）小于管壁周径的50%胆管裂伤，治疗应包括缝合损伤的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T形管的长臂置于缝合处以做支撑，T形管一般放置6个月到1年。虽然没有明确的证据表明胆道损伤修复术后必须放置T形管，但由于术后胆管水肿造成胆管引流不畅，而T形管可以减轻胆系压力。此外T形管可为术后胆总管造影提供方便。因此胆道损伤修补术的病人应常规置T形管。当遇到胆管很细的情况时，尿管可代替T形管。

（2）胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者可酌情选用脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，并加用内支撑。由于胆管口径细，需细针细线细致缝合，内支撑需3～6个月，局部感染重、胆漏时间长者可延长支撑时间。

（3）复杂性胆道损伤，一般采用胆肠吻合和外引流术。胆管壁部分缺损、贯通伤、管壁裂伤大于50%的病人行原位缝合或原位吻合，远期胆管狭窄发生率仅为5%，效果较佳。胆肠吻合外引流术，手术应遵守以下基本原则：①彻底清创；②仔细解剖；③无张力的重建；④黏膜对黏膜的单层吻合；⑤置入支撑管并引流。

胆肠吻合术一般有以下4种：①肝管空肠吻合和胆囊切除术：适应于肝总管复杂损伤。如果肝总管广泛损伤，必须用钝性手法解剖分离肝实质，暴露辨认出左侧肝管及右侧肝管。缝合左、右侧肝管形成共同通道，再与空肠吻合。②胆总管空肠吻合术：适应于复杂的胆总管损伤，效果确定，目前使用最多。无论是胆总管空肠吻合术还是肝管空肠吻合术，Roux-en-Y吻合都是最佳选择。通常采用5-0的缝线单层吻合。随着吻合技术的提高，吻合口漏已少见。③胆总管十二指肠吻合术：常用于远端胆总管损伤，然而这种方法通常不被提倡。因为若发生胆汁渗出，可以造成严重的十二指肠侧壁漏。而且遇到胆总管细小或变异时，操作更加困难。④胆囊空肠吻合和胆总管结扎术：远端胆总管损伤时可应用，但不被提倡。因为在结扎胆总管时有时会粗心的将正常的胆囊管结扎，造成无功能吻合，而且术中一般不易被发现。待术后发生黄疸需再次手术时，手术将更更加复杂。