结肠瘘

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概述 :

结肠瘘是一种常见的外科病理状态，因各种原因所形成胃肠道之间的异常通道，肠管与其他空腔脏器之间或肠管与体表之间的病理通道，都属于肠瘘的范畴，若发生在结肠则称为结肠瘘，结肠瘘可分为外瘘和内瘘两种类型，肠内容物漏出体外者称为外瘘，瘘管与另一肠管或其他空腔脏器相通者称为内瘘。

病因 :

结肠瘘形成的原因不同，瘘口的大小和长短差别较大，根据肠瘘形态不同，大体将结肠瘘分为3类：完全瘘、管状瘘和唇状瘘三类。

1.完全瘘多由于手术造成，肠腔全口外翻，露出腹壁外，肠内容物全部或绝大部分由瘘口流出。

2.管状瘘可为病理性或手术后，尤其是腹腔引流管硬，压迫结肠所引起的肠壁坏死形成的瘘，管口小而瘘管长，肠内容物大部分流入瘘口远端的肠管内，仅小部分从瘘口流出体外。

3.唇状瘘多为创伤所致，肠管紧贴腹壁，肠黏膜的一部分翻出瘘口处，肠内容物部分由外瘘口流出体外，部分流入远端肠道内。

临床表现 :

结肠损伤、炎症或肿瘤等结肠修补或肠切除吻合术后，发生吻合口裂开结肠瘘漏液，多发生在手术后4～5日，手术后开始有腹痛减轻，后又出现持续性腹痛加重，往往伴有毒血症，如体温升高，腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张也日渐加重，这时应首先考腹腔感染，或有形成肠瘘的可能。腹部切口引流口内有肠内容物流出，是肠瘘的可靠证据，但准确判断瘘内口的部位比较困难。一般来说，回肠瘘流出物多呈黄色米粥样或稀糊状，结肠瘘排出物为半成形或不成形。肠壁上的瘘口可为单个，亦可为多个，腹壁上的瘘外口也可为单发或多发。手术或外伤引起的肠瘘，虽然初起时为单个瘘，但有时因腹壁切口裂开，肠袢外露，肠壁因感染、水肿严重、换药时损伤或肠腔压力形成多个瘘口。结肠外瘘是低位瘘，其危害的严重性是：一方面腹腔感染，造成严重的腹膜炎，其次是水电解质的丢失及营养不良。

检查 :

1.口服活性炭粉或从胃管注入美蓝溶液伤口流出炭粉或蓝色液体，证实有肠瘘存在，根据口服或注入药物后至经瘘口排出所需时间，亦可帮助确定瘘内口的部位。

2.X线检查复查腹腔立位平片可见膈下游离气体增加也可证明有肠瘘存在的可能（膈下在手术后可残渣余孽存积气但应逐渐减少）。

3.瘘管造影如有瘘管可经瘘管插入导管注入造影剂，可以帮助了解肠瘘是否存在及部位大小、瘘管走行方向以及周围肠管情况等。

4.胃肠钡剂检查有助于了解瘘的部位、瘘的大小及瘘远端有否梗阻等。

5.B型超声检查主要是了解腹腔有否残余感染存在及部位大小。

诊断 :

治疗 :

（一）结肠瘘治疗原则1.保证维持全身营养和水电解质平衡，提高肠瘘的自愈能力。2.给予大量抗生素控制腹腔感染，并在适当时机彻底引流。3.设法了解瘘口位置、大小。4.保护外瘘口周围的皮肤。5.设法找到肠瘘形成原因，对症治疗。6.难愈合的肠外瘘，选择适当时机给予手术治疗。

（二）肠瘘应根据不同阶段给予相应的治疗：1.第一阶段（瘘发生后7～10日）患者处于瘘口尚未稳定期与感染的初期，腹腔内感染严重，局部炎症水肿，如手术修补肠瘘口往往失败，而且会导致感染扩散；应该给患者禁食，胃肠减压，并给予胃肠外营养纠正一般情况；给予抗生素，彻底引流腹腔感染灶，并将肠内容物彻底引流出腹腔（伤口暴露及时清除或插管引流）。2.第二阶段（瘘发生后10～30日）经过第一阶段处理，患者逐渐恢复，瘘口经过引流或处理已成为“被控制”的瘘，感染仍很严重或继续发展扩散时应积极控制感染加强营养。尤其是全静脉营养是必要的手段，以供给热量与氮源。3.第三阶段（瘘发生后1～3月）经1～2阶段处理，效果较好的瘘口已愈合或稳定，因肠瘘较低对营养的影响不大，但瘘口不愈合时，应及时了解不愈合的因素，常见的原因：（1）瘘口远端梗阻；（2）瘘管的组织已上皮化；（3）结肠黏膜与腹壁愈合，使瘘口呈唇状；（4）瘘口部有异物存在；（5）瘘口附近有脓肿引流不畅；（6）特殊感染或肿瘤存在。这段时间重点是寻找瘘口不愈合的原因，控制腹腔内感染，尤其是肠壁间隙脓肿，高度怀疑时应及时剖腹探查引流脓肿。当然B型超声能检查证实时，可在其引导下行穿刺抽脓，注入抗生素，以解除手术中腹腔广泛粘连，易损伤肠管的顾虑。4.第四阶段肠瘘未愈合的患者，腹腔感染控制，瘘口局部情况好，可考虑择期手术，清除病因，以关闭瘘口。如瘘口远端梗阻,应解除后再修补瘘口；单纯唇状瘘或管状瘘，可将瘘翻向肠腔而不要过多的探查腹腔，当然吻合局部因特殊感染或肿瘤存在时，应将病变切除吻合。

（三）围手术期的处理1.急症患者，及时纠正水电解质紊乱、及时纠正休克，以防肠壁缺血时间过长。术后纠正贫血及营养不良。2.择期手术，解决营养不良，必要时可静脉营养，提高手术前后的血浆蛋白，血红蛋白，血液维生素C的含量等等，并做好术前的肠道准备工作。

（四）手术过程中的注意事项1.肠切除吻合时，肠切除断端用血管钳夹过的组织应剪除，对肠病变引起的狭窄、肠扭转、肠套迭或肠系膜血管损伤，血栓形成等，作肠切除吻合时，宁可多切除一些，以保证肠端组织正常。一般肠断端离坏死肠管（或病变肠管）至少3～5cm。2.保证肠吻合端的良好血液循环，切除肠管时，肠系膜对侧多切除一些，以保证血运，分离系膜时，不要太多，不能超过肠端1cm。缝合时，系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运，又不损伤供应的血管。3.肠切除吻合时，局部不能有感染及血肿存在，缝合必须将肠黏膜内翻，以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合。