梗阻性肾病

概述 :

梗阻性肾病是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病。本病病变常为单侧性，但不少情况也可以是双侧性。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病，而称为阻塞性尿路病。肾盂积水通常是梗阻性肾病时的临床表现，但许多梗阻性肾病（例如肾内梗阻）并不一定有肾盂积水。同时许多情况特别是先天性输尿管畸形等，在检查时可以有肾盂扩张，但不一定有肾盂积水。

病因 :

造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身，以及输尿管以外两大类。输尿管本身又分为腔内梗阻，以及输尿管壁障碍所致两大类。结石为腔内梗阻最常见原因，可发生在输尿管任何一处但以自然转折或狭窄处最多，也可在肾内的小管腔内。肾内结石多由代谢障碍疾病引起，常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的磺胺药等。多发性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉着于肾小管造成阻塞。部分肾乳头坏死病例坏死的组织可以脱落造成梗阻。此外泌尿系统出血形成血块也可能阻塞尿路，后两者情况大多在肾外为主。

输尿管壁本身障碍有功能性及解剖性异常两大类。前者在输尿管常因运行肌不能正常运行而致，可因输尿管纵行肌或环状运行肌障碍，致使尿液不能正常下行。在输尿管盆腔交界处较多，在小儿大多是双侧性，左侧肾常较严重，因此表现常较突出。另一组为输尿管膀胱交界处障碍为主，也以男性为多，大多为单侧性。上述两种情况中大多纵行肌纤维缺乏而环状肌相对正常，既往曾有人认为其机制与巨肠症相似，而目前大多数人认为二者机制并不相同。

膀胱功能障碍导致尿路梗阻的原因大多为神经源性，可因先天性肌肉发育不全或脊髓功能障碍等引起。后天性常见于糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或帕金森病等。由解剖性病变造成输尿管壁病变包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄。尿路以外造成梗阻常因生殖系统、胃肠系统，以及血管或后腹膜其他病变引起。前列腺肥大或肿瘤常是男性发病的原因。女性则很多因子宫、卵巢等病变引起。克隆氏病或胃肠其他肿瘤可以压迫输尿管而导致梗阻。腹膜后病变可因炎症、肿瘤（原发或转移等）引起。

临床表现 :

1.疼痛

典型的表现为肾绞痛，可以是持续性但常阵发性加剧并向会阴部放射。但在慢性逐渐产生的梗阻性肾病患者，有时疼痛不一定很突出，偶然仅表现为腰酸不适等。肾脏体积在急性原因引起的梗阻性肾病可以明显肿大，但慢性者则因为有不少纤维组织增生者，体积则不一定增大，不少病例病侧肾脏反而萎缩。

2.排尿障碍

双侧完全性梗阻可以造成无尿，但大部分本病患者梗阻并不十分完全，因此多呈多尿。在继续发作的病例有时可呈现在发作时可以无尿，发作间期多尿表现。在感染原因所致梗阻病例，可能出现膀胱刺激症状。由膀胱颈部阻塞引起者（例如前列腺肥大）则可有尿潴留表现。

3.高血压

相当常见，其机制可因肾小管腔内压过高，或间质压过高等促使肾素分泌过多；也可以因肾对水、钠调节机制障碍，导致水、钠潴留而发生高血压。一般由单侧肾脏病变导致本病而发生的高血压以肾素依赖型为多，双侧病变引起者则水钠依赖型为多数。梗阻解除后高血压一般可以好转。但如果病变时间已较长，则高血压有时可持续相当长时间。

4.红细胞增多症

主要由于肾盂积水刺激促红细胞生成激素分泌过多而致。在外科手术纠正梗阻后过高的血细胞压积可以下降。但临床上真正出现典型本症者并不一定很多。

5.酸中毒

主要因为影响肾小管对H+的分泌而致。部分病例可合并有血钾过高。

检查 :

1.尿常规

尿常规中依病因不同也可不同。大多数病例有蛋白尿，但为量一般不多。红、白细胞常可观察到。由结石肿瘤等引起者，血细胞可以甚多，有时有肉眼血尿、合并感染则可有较多白细胞。肾乳头坏死引起者，尿中不仅可有较多红细胞，也多伴有较多白细胞。此时典型的尿液色呈“洗肉水”样，红纱布滤过后可看到坏死组织。管型检查常可提示病因，例如由磺胺药，尿酸等引起，其特殊结晶可附在管型上。合并感染者的病例，其尿pH常升高，如果pH值在7.5以上者大多提示梗阻时间已久，且病变已较慢性。

2.B超检查

除可测得肾脏大小外，还可探得肾盂积水情况，不少结石也可探得。如果检查中发现排尿后膀胱内潴尿仍然很多，则提示有前列腺肥大、肿瘤或者神经源性造成。

3.腹部X线平片

可以探测出阳性尿路结石，由结核杆菌引起者则可在腹腔内及肾区见到钙化灶，同时也可大致观察到肾脏大小。CT除可测得肾脏大小以外，还可检出有否集合管系统扩张的情况。特点是如果由肿瘤（肾内或肾外）、腹腔后病变等引起者，则对确诊更为重要。少部分特殊病例需行逆行输尿管造影。部分急性梗阻病例经静脉肾盂造影后可以帮助明确病因。

诊断 :

尿常规、超声、X线检查常不仅可以确立诊断，还可明确病因。

治疗 :

治疗根据病因而定，结石可用震波碎石方法而去除，一般对结石7～15mm大小者较有效。在输尿管中下段结石经保守治疗（饮水、中药等）后仍无效者应采用在膀胱镜下逆行取石方法，有时结石影响肾功能或用上法不能成功者则需外科手术去除。常常需要同时使用抗生素，不少梗阻性肾病梗阻并不完全，但因继发感染造成水肿，炎症分泌物阻塞等可以使梗阻变得更明显，经抗生素使用后，梗阻可以明显好转，但使用剂量及选择用药需依据培养及肾功能情况而加以调整。由肿瘤等原因引起者需应用化疗或外科手术处理。梗阻后所出现的多尿等造成水、电解质等紊乱应及时予以纠正。

预后 :

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