三尖瓣狭窄

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概述 :

三尖瓣狭窄的最常见病因仍为风湿热，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。其他少见病因尚有类癌瘤、心内膜弹力纤维增生症及右心房肿瘤等。正常三尖瓣口面积>7.0cm[sup]2[/sup]，<1.5cm[sup]2[/sup]时，出现血流动力学异常，产生舒张期三尖瓣跨瓣压差，右心房压和体循环静脉压增高、淤血。同时，右室排血量减少。二尖瓣狭窄的肺部表现可因伴有明显的三尖瓣狭窄而减轻。

病因 :

最常见病因为风湿性心脏病。三尖瓣狭窄单独存在者极少见，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。病理改变与二尖瓣狭窄相似，但损害较轻。其他罕见病因有先天性三尖瓣闭锁和类癌综合征、心脏肿瘤、系统性红斑狼疮、感染性心内膜炎、心内膜心肌纤维化、心内膜弹力纤维增生症等。

临床表现 :

三尖瓣狭窄的主要症状是体循环淤血的症状如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢水肿。单纯性三尖瓣狭窄，肺淤血的症状无或不明显，伴有二尖瓣狭窄的病人，因右心室血流量减少，心肺症状较单纯性二尖瓣狭窄者为轻。体格检查：体循环淤血的体征可见面颊轻度发绀和黄疸。颈静脉怒张，甚至有搏动。肝肿大，质较硬，有触痛，有时可扪到收缩期前搏动。有腹腔积液者，腹部膨胀，有移动性浊音。心脏检查时，心浊音界向右侧扩大。三尖瓣区第1音亢进，第2音后可有开放拍击音。胸骨左缘第4肋间可闻收缩期前或舒张期滚筒样杂音，有时可触及震颤。深吸气时，由于胸腔负压增加，右心房血流量增多，杂音明显加强。

检查 :

1.影像学检查（1）X线右心房增大，上腔静脉扩张，但肺动脉段不突出。（2）超声心动图二维超声可确诊三尖瓣狭窄；多普勒超声可测算跨三尖瓣压力阶差。2.其他检查心电图：右房增大，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联P波振幅>0.25mV，无右心室肥大。

诊断 :

右心房黏液瘤，当肿瘤阻塞瓣孔时，亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现，但病史短，病程进展迅速，超声心动图有独特的云雾状图像，可资鉴别。

治疗 :

1.药物治疗（1）有症状者对症处理，酌情给予扩血管、利尿、强心治疗。（2）房颤时处理原则同二尖瓣狭窄。（3）抗感染预防感染性心内膜炎。2.手术治疗主要取决于合并的二尖瓣和主动脉病变。当跨瓣压差>5mmHg；或瓣口面积<2.0cm2时，应手术治疗，风心病可做交界分离术或人工瓣膜置换术。3.经皮球囊三尖瓣成形术目前已被欧洲心脏病协会推荐为单纯严重三尖瓣狭窄的一线治疗。适于心功能Ⅱ、Ⅲ级；三尖瓣压力阶差>5mmHg；无风湿活动；无右心房内血栓患者。