类天疱疮

概述 :

类天疱疮主要包括大疱性类天疱疮（Bullous pemphigoid,BP）和瘢痕性类天疱疮（Cicatricial pemphigoid,CP），是一种自身免疫性表皮下大疱病。

病因 :

BP是一种免疫介导的疾病, 发生的体液免疫和细胞免疫直接针对两个抗原:BP抗原180 (BP180, BPAG2 或XVII型胶原)和BP抗原230( BP230或BPAG1) 。BP180是一种胞外区为胶原的跨膜蛋白，BP230是属于斑蛋白家族的一种胞浆蛋白。这两种抗原都是半桥粒的成分。半桥粒是在复层上皮或其它复合上皮，如皮肤或粘膜中能促进表皮与间质粘附的复合物。

体外研究和动物模型的体内研究提供了大量的证据，证明BP自身抗体的致病作用。此外，妊娠期类天疱疮患者，其母体内的BP180自身抗体通过胎盘转移到新生儿体内，可导致新生儿出现暂时性的大疱性皮损。最后，BP与特殊的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex,MHC）II类单体的相关性及对免疫抑制治疗的反应间接支持了BP的自身免疫病因学。

临床表现 :

非大疱期

BP的皮肤表现极具多形性,前驱期，即疾病的非大疱期，症状和体征常无特异性，可仅表现为轻微或严重、顽固的瘙痒，或伴表皮剥脱、湿疹样、丘疹和/或荨麻疹样的皮损，可持续数周或数月。这些非特异的皮肤表现可作为本病的唯一症状。

大疱期

BP大疱期的特征表现为：在正常或红斑皮肤上的水疱和大疱，伴有荨麻疹样和浸润性的丘疹和斑块，皮损偶可呈环形或图形,大疱紧张，直径约1－4cm，疱液澄清，可持续数日。破溃后成为糜烂和结痂。有时，疱液可呈血色。皮损常对称分布，好发于肢体屈侧和躯干下部，包括腹部。在间擦部位可见增殖性的斑块。皮损消退后遗留色素改变，包括色素沉着或色素减退， 偶见粟丘疹。10%－30%病人口腔粘膜受累。眼、鼻、咽、食管和肛门生殖器区域的粘膜更少受累。约50%患者外周血嗜酸性粒细胞增多。

检查 :

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诊断 :

BP的诊断依靠典型的临床表现、组织学特点，最重要的是直接和间接免疫荧光（immunofluorescence，IF）显微镜的阳性所见。IF显微镜所见能为大多数疱病病例的正确分类提供充分和必要的线索。然而，特别是间接免疫荧光阴性的病例，还需作免疫化学研究（如下），以证明自身免疫反应的靶抗原是BP180和/或BP230。在疾病早期或非典型患者，尚无充分发展的大疱性皮损，诊断就得依靠直接免疫荧光的阳性结果和靶向自身抗原的特征。

治疗 :

最普遍使用的是系统用皮质类固醇。对皮损泛发的病人，口服泼尼松0.5–1mg/kg/日，通常可以在1－2周内控制病情，然后在6－9个月内逐渐减量。然而，老年人使用皮质类固醇常伴发显著的不良反应，如高血糖、感染、骨质疏松、充血性心力衰竭等。最近，一个大样本的对照研究强调了局部应用强效皮质类固醇不仅对限局性或轻型BP有效，并且似乎在泛发性BP患者中与口服皮质类固醇具有相同的效力，最重要的是其系统的不良反应更少。偶尔，为了迅速控制病情，必要时可采用甲泼尼松龙冲击疗法。

预后 :

BP病程慢性，可以自发的加重或缓解。由于顽固的瘙痒、大疱、糜烂或脓疱疮样皮损，本病患者常有明显的病态，严重的影响生活质量。尽管大多数病人在治疗后可得到临床缓解，但在老年患者中还是有相当的死亡率。发病第一年的死亡率在10%－40%间。年龄和Karnofsky评分<40（范围0－100）者显著影响预后。患者同时患的其他疾病和治疗的方式（皮质激素和/或免疫抑制剂的系统应用）也可能影响整个病情和死亡率。

基于ELISA试验，最近证明患者血清中抗BP180的IgG和IgE自身抗体水平与疾病的严重程度有相关性。此外，与BP180 NC16A域和C末端均有反应性的IgG抗体与一种粘膜易受累BP的特殊临床表型有关。然而，这些ELISA结果用于指导治疗的实际价值尚需进一步验证。