重症肺炎

概述 :

肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，如肺炎患者出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍可认定为重症肺炎。

病因 :

在伴有心肺基础或附加危险因素基础上感染肺炎，或特殊病原微生物感染如SARS病毒、禽流感病毒、军团菌等，会增加肺炎的严重程度和死亡风险。如年龄>65岁，存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD），糖尿病，慢性心、肾功能不全，慢性肝病，1年内有住院史，疑有误吸，意识异常，脾切除术后，长期嗜酒或营养不良等。

临床表现 :

      1.重症肺炎会有呼吸衰竭的表现，神经系统症状主要有精神萎靡、嗜睡或烦躁，重者可出现意识障碍、视盘水肿、昏迷、惊厥，进而出现脑疝，患儿可因中枢性呼吸衰竭而死亡。

2.重症肺炎往往还能导致循环系统受累，表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝、发绀加重、肺部啰音增多等。出现休克和周围循环衰竭时会出现面色苍白、皮肤灰暗湿冷、尿量减少、血压下降、毛细血管充盈时间延长。

检查 :

      1.体格检查

（1）呼吸频率≥30/min。

（2）动脉收缩压<12.0 kPa(90 mmHg)。

2.血液检查

血常规检查白细胞总数可增多或不增多，但半数以上可见核左移、C反应蛋白增高、红细胞沉降率（血沉）加快等。

3.动脉血气分析

动脉血氧分压（PaO2）<8.0kPa（60 mmHg）、氧合指数（PaO2/FiO2）<39.90 kPa（300 mmHg）时，需行机械通气治疗。

4.影像学检查

X线显示双侧或多肺叶受累，可见肺不张，往往一处消散而他处有新的浸润发生。

诊断 :

      符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。

1.主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

2.次要标准：①呼吸频率≥30/min；②氧合指数≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。

治疗 :

       1.药物治疗

（1）抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有吸入史、住普通病房还是重症监护室、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。重症肺炎应重视病原学诊断，及早采集呼吸道标本，采用血培养、血清学检测等多种方法查找病原体。

（2）重症肺炎的治疗首先应选择广谱强力抗菌药物，并应足量、联合用药。①社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。②医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类抗生素的任何一种，必要时可联合万古霉素。大多数患者需要7～10d或更长疗程。

2.氧疗

必要时转入医院行机械通气。

3.化痰

加强痰液引流。必要时可吸入氨溴索、浓盐水化痰。

4.支持治疗

增强免疫，以及支持治疗。

预后 :

积极迅速控制感染可减少并发症的发生。