肾癌

概述 :

    肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC），起源于肾脏的肾小管或集合管的上皮细胞，具有不同的病理类型。其发病原因虽然还不十分明确。缺少早期警示，有不同的临床表现，对放和化疗均不敏感，以及对新型靶向治疗和免疫治疗有一定反应是其主要特征。

症状 :

    肾细胞癌传统的经典症状包括：（1）血尿，或尿中带血；（2）腹痛，肾脏区域，即腰肋区疼痛；(3）腹部肿块。其他症状还有包括全身表现：如体重减轻，发热，盗汗，胃纳减退、乏力等恶性肿瘤常见症状。以及癌症转移直接引起的症状，如肺转移引起的慢性咳嗽、骨转移引起的骨痛、肝转移引起黄疸等转移器官对应性症状。偶尔可见肿瘤压迫所产生的下肢肿胀和精索静脉曲张（小于2%）等。

    另外，还有不少患者会出现副癌综合症：主要是由于肾癌产生并分泌的蛋白质进入体循环，导致一个或更多的如下症状：

    ·高钙血症，或血液中钙离子上升。这可能导致虚弱、体质下降、反应减慢及精神状态改变；

    ·红细胞增多，红细胞计数上升（与贫血相反），严重情况下会导致血液凝固或栓塞；

    ·糖尿病，就是血糖超过正常范围，发生率约为10~20%；

    ·高血压，可能与肾癌分泌的激素有关（肾素），其能使血压上升；

    ·Stauffer综合症，10~15%的患者可能出现该现象。Stauffer综合症：无肝转移的RCC中的一种可逆性的肝功能异常综合症，主要表现包括碱性磷酸酶和胆红素的升高、低白蛋白血证、延长的凝血时间、高丙种球蛋白血症。发生原因不明但是可能与肿瘤的肝脏毒性产物有关。能随着肾切除而缓解。

疾病诊断初期伴有癌副综合症并不意味着较差的预后，然而代谢异常在肾切除术后未能恢复正常的病人预后很差，常常提示可能存在临床未能检出的转移灶。

    以上所有的症状和体征大多提示肾癌已经发展得非常严重或难以治疗。而目前由于辅助检查手段的进步和人们对健康的日益关注，肾脏偶发癌在新发肾癌中的比率已经上升至60%以上，这些新发病例通常是在常规体检或因其他不相关的疾病检查B超时发现的，没有任何与肾癌相关的症状和体征。偶发癌一般临床分期较早，肿瘤较小，大多局限在肾脏，能够手术切除。

    在新发病例中，约有20%～30%的病人在诊断时已经有转移；另外还有25%的病人在根治性肾切除或保留肾单位的手术若干年后发生转移。转移以肺部居多，约占60%～70%，其他：骨、肝、淋巴结各30%～40%，肾上腺10%，对侧肾脏10%，脑5%。

    在转移性肾细胞癌中提示预后较好的因素有：年龄≤60岁，从发病到出现转移的时间大于12个月，转移主要位于肺部；没有肝、骨和脑转移，转移部位≤2，没有或仅有轻度躯体症状（Karnofsky评分≥80），血钙正常，无贫血，乳酸脱氢酶正常。

治疗 :

    I期患者综合治疗：治疗上以外科手术为主，根据肿瘤的大小、部位、生长方式、肾脏的功能、患者的一般情况、医疗机构的条件等选择肾癌根治术、保留肾单位的手术或腹腔镜手术。术后可不进行辅助放疗和辅助药物治疗。术后需定期复查随访，并监测肾功能情况，5年生存率90～95%。

    II期患者综合治疗：治疗上仍以外科手术为主。但因为肿瘤相对较大，最大径超过7cm，手术难度也相对较大，手术并发症的发生率也相对较高。手术方式通常是开放性肾癌根治术，基本不选择保留肾单位手术，少部分选择性病例可采用腹腔镜手术方式进行肾癌根治术。在根治术的前提下，术后也可不进行辅助放疗和辅助药物治疗。也可进行危险评分，如果属于高危复发转移的患者，可参加相关的辅助治疗临床试验。术后需定期复查随访，并监测肾功能情况，5年生存率75～80%。 

    III期患者综合治疗：首要的治疗仍是是安全地切除所有可见的肿瘤，达到“根治”的目的；如果患者有淋巴结转移，则需要保证安全前提下尽可能清扫所有转移的淋巴结；如果肿瘤侵犯静脉则需要切除整个肿瘤包括静脉癌栓；肾上腺或脂肪受侵，也需要完整切除。即便如此，这些患者中仍有一部分会发生复发和转移。根据术后病理指标（pT分期、区域淋巴结转移、肿瘤大小、Fuhrman分级、镜下坏死）可将不同患者归入不同危险度，中危者5年内复发率为20%，而高危者复发率达到70%。因此，这些患者需要以外科手术为主的多学科综合治疗，以降低术后出现复发和转移的可能。在彻底手术切除肾脏肿瘤的基础上，辅以药物治疗和放射治疗是较为理想化的选择。但至今为止，还没有一个药物或治疗方法被证实能确切降低根治术后的复发和转移。自体肿瘤疫苗曾被证实对T3期患者的生存有益，但该研究因为较为局限，因而自体肿瘤疫苗未被广泛接受作为标准治疗，还需要进一步研究验证其确切疗效。目前正在进行的4项术后辅助靶向药物治疗的临床试验有望在不久的将来填补这一方面的空白。

    IV期患者综合治疗：对于这些患者，只有采用多学科综合治疗的模式，才能最大程度地提高治疗效果和延长患者的生存时间。外科手术仍不可或缺，对一般情况较好，能够耐受手术治疗的患者，尽可能切除可见的和可切除的肿瘤，包括肾脏原发肿瘤和孤立转移灶的切除；随后进行全身系统性药物治疗，目前首选一线的治疗方案是靶向治疗，对于低危和中危患者，推荐药物sorafenib或sunitinib，对于高危患者推荐药物Temsirolimus；再根据患者有无症状选择对症处理和必要的支持治疗。以往在分子靶向药物尚未广泛使用之前，该分期患者的5年生存率为23%；但随着新药的不断应用，晚期肾细胞癌患者的生存时间可能会明显延长，因为已有证据表明其中的一些新的治疗能明显延长患者的总体生存时间和疾病无进展生存时间。目前该期患者的中位总体生存时间为28月左右。

检查 :

    辅助检查

    （1）CT扫描 CT检查发现肾脏肿瘤的敏感率高于US和IVU。RCC在CT上的典型表现是注入造影剂后增强的肿块。总的来说，在Hu值上RCC拥有相对低于正常肾实质的密度，但使用造影剂时能够表现出不均匀的增强或增加的衰减（略为低于周围的实质）。除了了解原发病变，CT扫描同样能够通过显示肾门、肾周间隙、肾静脉和下腔静脉、肾上腺、周围淋巴和邻近器官来对病人进行分期。对于胸片检查可疑的病人，需要进行胸部CT检查。有脑转移表现的病人需要进行CT或MRI检查。螺旋CT能够描绘肿瘤的三维形态，有助於评估肿瘤能否进行保留肾脏手术，使得外科医生避免阳性切缘。增强CT是诊断肾癌的最有效手段，准确性和特异性均>90%。胸部CT在肺片异常和临床怀疑进展时检查。

    （2）MRI扫描 MRI在肾癌的诊断上并不优于CT，但它对肾静脉、下腔静脉癌栓显示优于CT，至少和静脉造影等效，却没有静脉造影需住院、有创伤性、造影剂过敏等不良反应。除作为常规检查手段，MRI还可以用于造影剂过敏，不适合增强CT扫描或有肾功能不全的患者，以及有脑转移，脊椎转移或发生脊髓压迫综合征的患者的病情评估。

    （3）骨扫描ECT 骨扫描通常在碱性磷酸酶升高和有骨痛症状时给与检查。任何时候怀疑疾病进展时都可行骨扫描检查。

    （4）肾脏病变的细针穿刺活检可以用于诊断临床已有远处转移且不适合外科手术的病人。并不用于常规检的测肿瘤良恶性，因其诊断的灵敏度和特异度都和可增强CT相仿，且有穿刺后沿穿刺窦道种植的可能性。

    鉴别诊断

    由于肾癌有多种影像学检查方法，术前诊断多无困难，但误诊误治的情况仍时有发生，主要需与以下疾病鉴别：

    1、肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤，而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿。

    2、肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤。肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织，但少数情况下，肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织，造成误诊，另外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见。

    3、肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但并不罕见，在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大，腹膜后淋巴结多受累。

    4、肾脏黄色肉芽肿：是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型，形态学上有两种表现：一种为弥漫型，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别，但这部分病人一般都具有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞或脓细胞，只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。