食管源性胸痛
概述 :
食管源性胸痛是指由食管疾病或食管功能障碍引起的胸痛。其典型症状为烧心伴有胸骨后或胸骨下发作性疼痛，呈挤压性或烧灼样，多在饭后30～60分钟发生，特点与“心绞痛”极为相似。刺激性食物、运动、情绪紧张均可诱发，亦可自发性发作。
病因 :
1.胃食管反流病（GERD）
是食管源性胸痛最常见的病因，也可见于食管溃疡及其他消化道疾病。
2.食管动力障碍
包括食管体部高幅蠕动性收缩、“胡桃钳”食管、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓、高压型食管下括约肌以及一些非特异性食管运动异常等。
临床表现 :
1.胸痛
食管源性胸痛的特点与“心绞痛”极为相似，常误认为“心绞痛”。表现为胸骨后或剑突下挤压性绞痛，但大部分患者含服硝酸甘油后症状无缓解。小部分同时合并心源性胸痛及食管源性胸痛的患者，服用硝酸甘油后症状缓解，二者常难以鉴别。
2.食管症候群
包括烧心、反酸、上腹部灼烧感、吞咽困难或吞咽痛等。其症状的轻重与原发病有关，例如弥漫性食管痉挛，患者多有进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发。
3.食管外症候群
继发于胃食管反流的食管源性胸痛，可有咳嗽、气喘、咽喉炎或呼吸困难等，抗反流治疗后症状可缓解。食管裂孔疝患者，胸痛不典型，当嵌顿时可有呕吐、腹痛。自发性食管破裂者，胸痛呈窒息样、濒死样，并可伴有呼吸、脉搏加快和休克。
检查 :
1.反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行心脏方面的检查，常规心电图、运动实验、心肌标志物、冠脉造影等。如无阳性发现，应考虑是否有食管因素存在。食管钡剂造影亦是常规的初筛检查，可疑者可行内镜检查以确定食管有否食管炎、肿瘤以及裂孔疝等。
2.上述检查均无阳性发现时，可行24h小时食管pH监测，判断胸痛发作是否与食管酸反流有关。食管测压也可对胸痛发作与食管蠕动异常的关系进行全面评估与分析。
3.Bernstein 酸灌注试验如酸灌注试验激发心绞痛样胸痛发作，而盐水灌注不诱发胸痛则为试验阳性，提示为食管源性胸痛。
诊断 :
1.食管源性胸痛的临床特点
（1）与性别、年龄相关，男性高于女性，男∶女为2∶1，发病高峰年龄在50岁后。
（2）疼痛多在吞咽时发作或加剧，常发生于餐后1小时，持续4～5分钟放射至肩部。
（3）常伴有食管疾病的其他症状如非进行性吞咽困难、烧心、反酸和夜间反流等。
（4）胸痛伴有食管形态学病变者，除胸痛外，有较明显的消化系统症状；胸痛伴有食管运动障碍者，除胸痛外，部分患者缺乏明显的消化系统症状。
（5）服用硝酸甘油症状常不能缓解。
2.诊断程序
食管源性胸痛需与心源性胸痛、肺源性胸痛、肌肉骨骼疾病及其他消化系统疾病鉴别。对反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行心血管方面的检查，以排除心脏疾患。然后进行常规食管钡剂造影、内镜检查，以明确食管是否有功能或结构的异常，必要时进行食管动力学特殊监测。
治疗 :
1.胃食管反流病的治疗
以预防反流、减少胃酸分泌和促进胃酸清除为原则。药物治疗包括：
（1）抑制胃酸分泌 质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑等），H2受体阻滞药（西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等）。
（2）胃肠促动力药物 莫沙必利、伊托必利、多潘立酮等。
2.食管运动障碍性胸痛的治疗
（1）贲门失弛缓症的治疗 钙离子拮抗药（硝苯地平和硫氮酮）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等），可缓解症状。严重吞咽困难伴胸痛者可用气囊或金属及塑料扩张器行扩张治疗，无效者可行食管括约肌切开术。
（2）食管蠕动失调和高张性食管性胸痛的治疗 药物治疗可明显改善弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、高压性LES和非特异性食管运动障碍等的症状，常用药物有硝酸甘油类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、抗胆碱能药（盐酸双环维林等）、钙离子拮抗药（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等）。此类患者一般不用器械扩张或行手术治疗。
（3）易激食管性胸痛的治疗 可进行心理暗示治疗消除患者的精神紧张，同时，可给予镇静或安眠类药物如地西泮、曲唑酮和多塞平等治疗。
预后 :
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