膀胱输尿管反流

概述 :

膀胱输尿管反流（VUR）是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。反流性肾病（RN）是由于VUR和肾内反流（IRR）伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕、萎缩、肾功能异常的综合征。如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭。VUR不仅发生在小儿，而且在反复UTI（尿路感染）基础上持续到成年，导致肾功能损害。大量资料表明RN是终末期肾衰竭的重要原因之一。

病因 :

导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：

1.原发性反流最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力、Waldeyer鞘先天异常等。53%的患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。

2.继发性反流导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%～50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形，而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合，而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失。尿路畸形合并反流者约占40%～70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。

临床表现 :

婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞；也可有肾绞痛及肾区压痛；如继发感染，会出现尿频、尿急、尿痛症状；严重感染时，可出现脓尿；偶尔劳累后也会出现酸痛；合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊，其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，导致继发性高血压及慢性肾功能不全，体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管，肾区可有轻度的叩击痛，双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的症状。

检查 :

1.实验室检查

UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。

2.超声检查

通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体（如CO2），若气体进入输尿管则VUR可诊断。彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置，但B超对上极瘢痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。

3.X线检查

（1）排尿性膀胱尿路造影（MCU） 此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。国际反流委员会提出的五级分类法：

Ⅰ级：尿反流只限于输尿管。

Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹窿正常。

Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹窿无（或）轻度变钝。

Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹窿角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹。

Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。

（2）静脉肾盂造影（IVP） 可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕。

4.放射性核素检查

（1）放射性核素膀胱显像 分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。

（2）DMSA扫描技术 对诊断儿童RN是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：

Ⅰ级：一处或两处瘢痕。

Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常。

Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕。

Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10%）。

诊断 :

由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。下列情况应考虑反流存在可能性：

（1）反复复发和迁延的UTI。

（2）长期尿频、尿淋漓或遗尿。

（3）年龄较小<2岁。

（4）中段尿培养持续阳性。

（5）UTI伴尿路畸形。

（6）家族一级亲属有VUR、RN患者。

（7）胎儿或婴儿期肾盂积水。

治疗 :

主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。

1.内科治疗

按VUR的不同分级采用治疗措施。

（1）Ⅰ、Ⅱ度 治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo（复方磺胺甲噁唑分散片），睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须做尿培养一次，每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度，每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3～6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇。此外，应鼓励饮水、睡前排尿两次减轻膀胱内压，保持大便通常和按时大便。

（2）Ⅲ度 处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。

（3）Ⅳ、Ⅴ度 应在预防性服药后手术矫整。

2.外科治疗

VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为：

（1）Ⅳ度以上反流。

（2）Ⅲ度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术。

（3）反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者。

（4）有尿路梗阻者。

目前国外盛行注射疗法，此方法仅短时间麻醉，需短期住院或不须住院，易被患者接受。

预后 :