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直肠内套叠

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概述 :

直肠内套叠(intrarectal invaginate)是指在排便过程中近侧直肠全层或单纯黏膜层折入远侧肠腔或肛管内,不超过外缘者。又称直肠内脱垂、隐性直肠脱垂或不完全性直肠脱垂等。本病是出口性梗阻性便秘的常见类型之一。多发生在直肠远端,部分患者可累及直肠中段。由于直肠指检,乙状结肠镜检查及钡剂灌肠时,套叠多已复位,故临床诊断困难,只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。

症状 :

直肠内套叠早期症状有哪些?在各类型的出口处梗阻型便秘患者中,男性以直肠内套叠发病较多。其症状为直肠排空困难、排便不净及肛门阻塞感,但用力越大,阻塞感越重;患者常将手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出。其原因为插入肛门的手指或栓剂将下垂的直肠黏膜推回复位,解除了梗阻的原因。之久,患者由不自觉到自觉地采这种方法帮助大便。有些患者在排便时有下腹部或骶部疼痛,偶有血便或黏液便。部分患者伴有精神症状,多为忧郁或焦虑。当患者主诉直肠内有阻塞感、排便不全、便次多,每次粪量少时应考虑患本病的可能,诊断靠下列检查:①直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积。②乙状结肠镜检查虽不能发现内套叠,因插入肠镜时已将套叠复位,但在内套叠处常可见溃疡、糜烂、黏膜红斑或水肿,常易误诊为直肠炎症性疾病。③排便动态造影是有价值的检查方法,可明确本病诊断。典型的表现是直肠侧位片可见黏膜脱垂呈漏斗状影像,部分患者有骶骨直肠分离现象:有人认为,直肠内套叠与会阴下降综合征的症状及临床表现类似。会阴下降时,由于排便时过度摒气,可致直肠前壁黏膜脱垂,因此可能两者是一种疾病。仅在不同发展阶段有不同表现。

治疗 :

直肠内套叠西医治疗方法(一)治疗先行保守治疗,如指导饮食、多饮水、多吃纤维素性食物,养成定时排粪习惯,必要时可辅以栓剂或灌肠,部分患者可以治愈。经一段时间保守治疗无效者,可考虑手术治疗。1.经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术 患者取截石位,在远端直肠后壁及两侧壁分别用肠线纵行连续缝合松弛的直肠黏膜3行,缝合高度可参考排粪造影显示的黏膜脱垂情况,一般缝合7~9cm即可。3行缝线之间的黏膜下层可注射硬化剂,以加强固定效果,若使用4%明矾溶液,注射总量为20ml。轻症患者亦可行单排缝合固定术。2.胶圈套扎术 在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎,每行1~3处,最多套扎9处,以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下层加注硬化剂。3.经腹直肠固定术 对于严重内套叠患者,尤其是高位直肠黏膜松弛套叠者,经直肠手术难以达到满意疗效,可按Ripstein术行经腹直肠固定术,对有骶骨直肠分离者尤为适宜。4.Delorme手术 本手术除能完全环行切除直肠内脱垂的黏膜(4~10cm),还可同时修补直肠前突及切除内痔,只要病例选择恰当,又无结肠慢传输型便秘、乙状结肠疝、乙状结肠套叠、肛提肌综合征及肠激惹综合征等疾病,手术时细致操作,效果良好,特别适合长型内套叠(4~6cm)。但本手术不适用于合并腹泻及外脱垂者。Berman认为内套叠合并便秘者不宜采用Ripstein手术,因会加重便秘。直肠内套叠常合并有其他出口处梗阻或慢传输型便秘,单独直肠内套叠少见,因此术前一定要作排粪造影及结肠传输试验,以除外其他便秘原因。Roe报告2例直肠内套叠行直肠固定失败,后证实合并有慢传输型便秘,再行结肠切除术而痊愈。(二)预后目前没有相关内容描述。

检查 :

直肠内套叠应该做哪些检查?1.直肠镜检 可见直肠前壁黏膜过多,用力排便动作时,可见嵌入镜腔或出现于齿状线下方,50%患者可见黏膜水肿、质脆、充血,或有溃疡、息肉样等病变。2.排粪造影 是诊断直肠内脱垂的主要方法。其影像特征有:①直肠内黏膜套叠:在排便过程中肛缘上6~8cm处直肠前后壁出现折叠,并逐渐向肛管下降,最后直肠下段变成漏斗状的鞘部,厚约3mm的环形套叠 ;②直肠内全层套叠:环形套叠环的厚度>5mm。排粪造影可以确定直肠内治脱垂、直肠脱垂的起始部位,有助于判断直肠排空情况。通过测定骶直间距、骶骨或骶尾骨曲率、排便过程中有无直骶分离等,可判断直肠的固定程度,Berman认为直骶分离是经腹手术的指征之一。3.钡灌肠造影 了解有无过长的乙状结肠。4.肛管直肠测压 有助于了解肛门括约肌等的功能,张连阳等对直肠脱垂患者行肛管测压的结果表明其存在肛管压力的降低,其中直肠黏膜脱垂有肛管静息压降低,而全层直肠套叠则存在肛管静息压和咳嗽压的降低。5.结肠传输试验 排除结肠慢传输型便秘。6.盆底肌电图。

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