甲状腺癌

概述 :

    甲状腺位于颈前部，棕红色，呈“H”形，分左右两侧叶，中间以甲状腺峡部相连（少部分人甲状腺峡部缺如）。甲状腺侧叶位于喉下部与气管上部的两侧，上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨环，后方平对第5-7颈椎高度，甲状腺峡部位于第2-4气管软骨环浅面。

    甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的1%～2%，女性多见。绝大多数甲状腺癌发生在青壮年，且恶性程度高。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。

症状 :

    乳头状癌与滤泡状癌的初期均无明显症状，前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病程进展，肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经受压，可产生Horner综合征，即瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、眼压下降、同侧面部少汗等症状。颈丛浅支受侵，病人可出现耳、枕、肩等处疼痛。可出现颈淋巴结转移及远处脏器转移。髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征II型的可能或肿块。

治疗 :

    手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅以甲状腺素的替代治疗，必要时应用放射性核素或外照射治疗。手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。

    内分泌治疗即甲状腺素片的替代治疗。甲状腺癌做次全切或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减低及抑制TSH，使TSH保持在较低的水平。

    放射性核素治疗主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于降低复发和死亡率。对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭及远处转移者。

外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。

    甲状腺癌对化疗不敏感，可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。经皮乙醇注射治疗主要用于实性结节的治疗，对拒绝行131I治疗或手术治疗的良性结节亦可考虑用此法治疗。近年来，随着分子生物学的研究，对无法手术和碘治疗无效的难治性甲状腺癌，靶向治疗已获得初步疗效，前景广阔，有望改善病人的生活质量，延长病人的生存时间。

    综合来说：乳头状癌，滤泡状癌患者适用甲状腺全叶切除，患侧清扫术；未分化癌患者适用放射治疗和化疗；乳头状癌，滤泡状癌患者手术中颈部清扫未做或不满意时，也可考虑术后放疗；甲状腺全叶切除后，适用甲状腺素替代治疗。

检查 :

    自我触诊：在环状软骨的下方，先检查甲状腺峡部。右手拇指放于右侧气管旁，其余四指放在左侧颈部，用右侧拇指上下推压气管，触摸并感觉右侧甲状腺。再做吞咽动作，以确定肿物是否随吞咽动作而上下活动。同理检查左侧甲状腺。甲状腺癌的质地通常都比较硬。自我检查时，触摸甲状腺一般会有三种质感：①硬：像石头或木头一样硬；②韧：像按压鼻尖一样的感觉；③软：像按压自身肌肉一样的感觉。当甲状腺癌的病灶位置比较表浅时，摸上去感觉比较硬；当甲状腺癌的病灶生长在甲状腺深面时，肿瘤表面覆盖着正常甲状腺和肌肉时，摸起来会感觉比较韧。正常甲状腺摸起来比较软。来自甲状腺的肿物会随着吞咽动作而上下移动。

    超声检查：就判断甲状腺结节（尤其是小于1cm的微小结节）的良恶性而言，超声的诊断价值最大。常规的超声检查判断甲状腺结节的良恶性准确率可达80%左右。甲状腺癌超声征象常表现为：边界不清、实性不均质、低回声（回声常低于颈前肌肉），细砂砾样成簇分布的微钙化是乳头状癌的典型表现，但并不是所有的甲状腺癌都有砂砾样钙化。血流分布呈多样性，部分血流丰富或局限性丰富，血流分布杂乱，部分结节可表现为无血流信号。

    穿刺活检：有经验的超声医师诊断甲状腺结节的良恶性可达80%，仍有一少部分甲状腺结节超声医师难以诊断，可行穿刺活检。但并不是所有的甲状腺结节都需要做穿刺活检，因为穿刺活检毕竟是一个创伤性的检查，有一定的风险性。

    增强CT检查：增强CT是指经静脉注射碘对比剂（造影剂）后再行CT检查的成像技术，使病变组织与邻近正常组织间的密度差增加，从而提高病变的显示率。就肿瘤的影像诊断而言，它优于普通CT检查。甲状腺癌患者如无碘对比剂过敏、严重甲亢及其他禁忌症者应行增强CT检查。

    X线胸片检查：X线胸片检查是一项常规的胸部检查，它可以初步了解患者胸部的情况。但是胸片的信息量有限，对于肺部的微小转移灶、纵膈的转移灶等都很难发现。因此，甲状腺癌患者的胸部检查，CT要明显优于X线胸片。

    MRI检查：MRI检查对甲状腺癌患者的价值和CT检查相似，在甲状腺结节良恶性的诊断上都较超声检查的准确率低。对于甲状腺癌患者最常见的远处转移的器官肺，MRI的显示不如CT。因此一般建议常规进行CT检查。只有在患者准备近期进行核素检查或治疗时，选择MRI检查。原因是：增强CT的造影剂为碘剂，增强MRI的造影剂不含碘。尽量使用不含碘的造影剂以免耽误核素的检查或治疗。

    核素检查主要提示甲状腺结节的功能状况，通常根据结节摄取99mTcO4—的能力将结节分为高功能结节（热结节）、功能正常结节（温结节）和低功能结节（凉结节或冷结节）三种，甲状腺结节的功能状态与结节的良恶性有一定相关性，但仅以甲状腺结节的功能状态诊断结节的良恶性，其敏感度及特异度均较低。而且甲状腺核素扫描的病灶分辨率有限，微小病灶几乎无法显示。因此，甲状腺核素扫描在术前诊断结节良恶性的价值并不高，不作为甲状腺癌患者术前常规检查项目。核素检查在甲状腺癌患者行根治手术后，可有效的评价病灶局部及全身情况，对于分化型甲状腺癌术后的检查及治疗有较高的价值。

分类 :

    甲状腺乳头状腺癌：甲状腺乳头状腺癌是甲状腺癌中恶性程度较低的一种。乳头状癌的组织结构多数是乳头状和滤泡状结构混合在一起，仅少数病例是纯乳头状结构。混合存在的结构中，多数以乳头状结构为主，约1/3的病例以滤泡状结构为主。高分化侵袭性甲状腺癌是甲状腺乳头状癌的一种类型，常侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、咽部、颈内静脉、颈总动脉等，因其侵犯喉、气管、食管的症状比较明显，有些作者又称其为侵犯上呼吸消化道的分化良好的甲状腺癌。

    甲状腺滤泡型腺癌：滤泡型癌较乳头状癌发病率低，占甲状腺癌的27.8%，较乳头状癌发病年龄大10岁，常见于中年人，平均年龄45-50岁，男女之比为1：3。在地方性甲状腺肿流行区较乳头状癌多见。其恶性程度介于乳头状癌和未分化癌之间，易出现血行转移，如肺、骨、肝、脑等处。很少出现淋巴结转移。临床表现大多数是单发的，少数也可是多发的。容易误诊为甲状腺腺瘤。予后较乳头状癌差。

    甲状腺髓样癌：甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞或称C细胞。癌细胞可分泌多种物质，导致部分病人出现顽固性腹泄，多为水样泄，但肠吸收障碍不严重，常伴有面部潮红。当肿瘤切除后腹泄即可消失，癌复发或转移时腹泄又可出现。

    甲状腺髓样癌可分为散在的发生及家族性两种，前者不伴有其他内分泌腺部位的肿瘤，没有特殊的临床表现，后者有明显家族史，分为两种类型：一类叫多发内分泌肿瘤ⅡA型（MENA ⅡA），此型包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进。另一类叫多发内分泌肿瘤ⅡB型（MENA ⅡB），此型包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及伴有多发性粘膜神经瘤，并有特征性的面部表现（咀唇肥厚、宽鼻梁、脸外翻等）。

    低分化（岛状）甲状腺癌：低分化（岛状）甲状腺癌是一种罕见的甲状腺癌，其形态学和生物学特性介于分化良好的（乳头状或滤泡状癌）和未分化的甲状腺癌之间。与分化良好的甲状腺癌相比，男性发病率相对较高，平均年龄介于49岁。在同一病变中，可以同时存在分化良好的肿瘤、未分化肿瘤、高细胞及岛状癌组织。易发生淋巴结和远处转移。肿瘤中分化最差的部分决定患者的预后。

    甲状腺未分化癌：甲状腺未分化癌在甲状腺癌中比例较少，占3-8%。原发于甲状腺的大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌以及分化不良的乳头状腺癌及滤泡型腺癌等恶性程度较高的癌均归入此类。本病发病年龄较高，平均年龄55±5，男性发病较高，男与女之比为1、3：1，与性别无明显关系。病情发展较快，出现颈部肿物后增长迅速，1-2周内肿物固定，声音嘶哑，呼吸困难。有1/3患者颈部肿物多年，近几个月来迅速增大，因此多数作者认为此部分病例是在原有分化型甲状腺癌或良性肿物基础上的恶变。

    甲状腺其他恶性肿瘤：甲状腺还有其他恶性肿瘤，如血管肉瘤、纤维肉瘤、癌肉瘤、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性淋巴瘤等，均少见。恶性淋巴瘤少见，占所有甲状腺恶性肿瘤的0.6-5%，占所有淋巴瘤的2.2-2.5%，最常见的组织学类型为非霍奇金淋巴瘤，特别是大细胞型。

    继发性肿瘤：临床发现的甲状腺转移癌非常罕见，但在尸检中发现的转移癌却多于甲状腺原发癌。大多数尸检研究发现，乳腺癌和肺癌是两种最易发生甲状腺转移的恶性肿瘤，而肾癌则是临床上最常见的引起甲状腺转移癌的肿瘤。80%以上的甲状腺转移癌发生于原发癌切除后的3年之内。

分期 :

    早期：甲状腺癌发病初期多无明显的症状和体征，通常在体检时通过医生的触摸或超声检查无意中发现的甲状腺小肿块。有些较小的肿块，如3-4mm的肿块，即使通过医生的触摸也难以发现，只有通过超声检查才能发现。这些肿物可能是来自甲状腺，也可能是颈部淋巴结转移的病灶。来自甲状腺的肿物位于颈前下方，可单发或多发，肿物质硬或韧、边界不清、缓慢生长，随吞咽上下移动。颈部转移的淋巴结多位于甲状腺肿物的同侧下颈部，可为单发或多发，肿物质硬或韧、边界清楚、不随吞咽动作上下移动，用手能够推动。癌肿病人常于颈部下1/3处可触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人。

    晚期：时会出现周围结构受侵的体征。颈静脉受侵，则表现为颈静脉曲张、面部水肿等，侵犯交感神经时会出现一侧上睑下垂、瞳孔缩小、颜面无汗等体征。甲状腺癌的终末期患者会出现恶病质，即人体显著消瘦、贫血、精神衰颓等全身功能衰竭的恶劣状况。

预后 :

    甲状腺癌的预防：

    1）避免或少接触放射线损伤

    2）正常补碘，少食致甲状腺肿大物质

    3）有家族遗传倾向者早期诊断

    4）及时治疗病毒感染性疾病

    5）加强锻炼，增强体质

    甲状腺癌的预后：

    甲状腺癌是所有类型癌症中总体预后最好的肿瘤之一。不论是男性还是女性，因甲状腺癌引起的死亡率均小于0.5%，排在20种最常导致死亡的癌症类型之后。在大多数国家，死于甲状腺癌的女性是男性数量的1.5-2倍。

    将性别和肿瘤分期的因素忽略不计，不同年龄的生存率差异非常明显：对于每一种亚型的肿瘤，年龄的增长均伴随着相对生存率的降低。国际抗癌联盟提出，分化型（乳头状、滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期中起着重要作用，美国癌症协会将分界定为诊断时年龄45岁，两组病人的预后明显不同。总的来说，女性患者的预后好于男性。对于组织学分型来说，乳头状癌好于滤泡状癌，滤泡状癌好于髓样癌，而未分化癌预后最差。除了组织学亚型和年龄，影响分化型甲状腺癌预后的最重要因素是肿瘤的大小、肿瘤的范围、肿瘤的分化程度、有无转移和治疗手段。

标志物 :

    甲状腺癌根据病理类型主要分为：甲状腺乳头腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌4类。其中只有甲状腺髓样癌具有临床诊断意义的特异性标志物一降钙素（CT）（阳性标准大于等于300pg/ml)。在所有的甲状腺髓样癌患者的血清降钙素含量均有增高。

    甲状腺癌尤以滤泡状腺癌相关标志物为甲状腺球蛋白（TG）。它是甲状腺滤泡状腺癌受损与治疗效果的检测指标。正常血清TG小于60ng/ml。若TG持续增高表明有肿瘤复发或转移可能。

高危因素 :

    甲状腺恶性肿瘤的发病因素：

    ⑴电离辐射：目前已查明头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。对儿童尤为明显。人类甲状腺癌的发生与放射因素具有相关性，放射线作为致甲状腺癌的因素之一，已经广为接受。有报道小儿甲状腺接受照射的年龄越小，发生癌的危险度愈高，女性一般较男性为高。从放疗后到发病时间不一，最短3.6年，最长14年，平均8.5年。

    ⑵遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传疾病。在一些甲状腺癌患者中，也可见到一个家庭中一个以上成员同患甲状腺乳头状腺癌的。

    ⑶缺碘：在长期缺碘地区，甲状腺癌的发病率本来就数倍于非缺碘地区。通过数十年的大力防治而使甲状腺肿的发病率得到控制时，甲状腺癌的发病率也随之下降。但在有些缺碘地区，甲状腺癌的发病率并不高于一般地区。另外有些地区如冰岛、夏威夷，虽然不是地方性甲状腺肿的流行区，却是甲状腺癌的高发区。引人注目的是地方性甲状腺肿流行区多为甲状腺滤泡状癌或部分为间变癌，而高碘地区则多为乳头状腺癌。其致癌原因有待进一步研究。

    ⑷雌激素：甲状腺的生长受TSH支配，它对甲状腺癌的发生也起着促进作用。雌激素也可影响甲状腺的生长。主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。

    ⑸其他：一些甲状腺良性疾病如腺瘤样甲状腺肿和甲状腺功能亢进症，分别有5%及2%合并甲状腺癌，多年生长的甲状腺腺瘤，偶可发生癌变。

    伴有下列情况者应高度警惕可能患了甲状腺癌：

    ①甲状腺的多发结节中有一个结节特别突出，而且质地较硬，同时在颈部发现淋巴结肿大者；

    ②其他部位有转移灶，同时甲状腺有肿块或疼痛者；

    ③长期甲状腺肿大或慢性甲状腺炎，近期迅速增大变硬者；

    ④伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难者；

    ⑤青少年甲状腺结节，应首先考虑为甲状腺癌；

    ⑥长期腹泻而无脓血便，常伴有面部潮红或内分泌肿瘤者；

    ⑦原因不明的颈淋巴结肿大，经抗感染治疗不缩小者。