功能性下丘脑性闭经

概述 :

下丘脑是生殖的重要器官，下丘脑通过神经传导及垂体-门脉系统调节垂体的功能，使垂体分泌相应的激素，这些激素作用于卵巢，产生甾体激素，保证生殖功能的正常维持。

病因 :

由于下丘脑激素GnRH缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。

临床表现 :

1.精神性闭经

该类患者常有精神刺激史，仅有月经稀发与闭经，可有不孕及体重减轻。有关检查示血皮质醇水平较高，但无相关临床症状；促性腺激素释放激素刺激试验示垂体有反应或对外源性GnRH反应迟钝。

2.假孕

患者渴望生育而出现抑郁、闭经、乳汁分泌，可有恶心呕吐、食欲不振等早孕样反应，是一种典型的神经内分泌疾病。在患者认为怀孕时检查可见BBT持续高温相，血中PRL和LH分泌脉冲幅度增高，E2、P水平维持在黄体期，但患者得知自己未怀孕，其上述激素水平可急剧下降，随之月经可来潮。

3.神经性厌食症

常见于青春期或青年女性，迷恋消瘦体形，过分地限制饮食，诱发呕吐，甚至几乎不进食。患者进行性消瘦，体重日益减轻。闭经为最主要的表现（原发或继发），伴不同程度的性征消退。

4.运动性闭经

此症常见于女性运动员，由于长时间参加剧烈的体育训练或比赛活动，使下丘脑-垂体功能出现异常，引起月经初潮推迟或正常月经出现暂时的月经紊乱以至闭经。在长跑运动员和芭蕾舞演员中闭经的发生率较高。

检查 :

卵巢功能的检查：

1.阴道脱落细胞检查

是较常用的了解雌激素水平的方法。表层细胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。

2.宫颈黏液

如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在显微镜下可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢有分泌雌激素的功能。

3.药物性试验

这是临床上常用的对闭经诊断性试验，尤其是在缺乏激素测定的实验设备时，药物试验对估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。可作孕激素试验和雌激素试验。

4.性激素水平的测定

垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。闭经且雌激素低下的患者应进一步测定血FSH、LH和泌乳素（PRL）的水平。若FSH与LH升高，提示为卵巢性闭经；若FSH、LH低下，病因可能在垂体或下丘脑；FSH、LH相当于正常卵泡期水平，闭经是由于下丘脑分泌功能失调所致；若LH升高而FSH相对不足，多囊性卵巢综合征的诊断应当考虑；若PRL异常升高，闭经是由于高泌乳素血症所引起，应进一步检查高泌乳素血症的原因，特别应注意垂体瘤的可能。当FSH、LH水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下丘脑。

5.基础体温测定

可间接了解排卵功能。排卵后的黄体分泌孕酮，孕酮有升高体温的作用。盆腔B超可协助诊断是否有先天性子宫缺如或畸形。鞍区的影像学检查可诊断是否有垂体瘤。诊断性刮宫，子宫碘油造影及内窥镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外，若需除外其他内分泌异常或发育畸形时，还应检查其他有关腺体如甲状腺、肾上腺等的激素水平，生化，病理生理检查及染色体检查等。

诊断 :

诊断的过程正是寻找闭经原因的过程，即确定闭经发生在哪一个环节。

1.病史

主要是月经史、初潮年龄、月经周期等。判断是原发闭经还是继发闭经对分析闭经原因是有帮助的，要了解有无先天性缺陷或其他疾病情况，用药史以及对药物治疗的反应等。还要询问发病前有否任何导致闭经的诱因如精神因素，环境改变或其他疾病等。

2.体格检查

应注意全身情况，发育是否正常，有无畸形。身高体重是否在正常范围，四肢、躯干的比例，智力、营养和健康状况，检查第2性征的发育情况如乳房发育、毛发分布、有无乳汁分泌等，妇科检查应注意内外生殖器的发育，有无缺陷、畸形及肿瘤等。

3.卵巢功能的检查。

4.盆腔B超子宫碘油造影及内镜检查。

5.鞍区影像学检查，病理检查及染色体检查。

治疗 :

除治疗相应的原发病因外，根据患者体内雌激素水平和是否有生育要求采用以下原则。

1.有生育要求者应积极诱导排卵

诱导排卵有以下几种方法：

（1）氯米芬 常用于多囊性卵巢综合征和体内有一定雌激素水平的某些下丘脑性闭经。因其价格便宜，用法简便，是目前临床上应用最多的一种。

（2）尿促性素（HMG） 几乎可用于所有下丘脑性闭经。

（3）LHRH 此种方法仅适用于下丘脑GnRH分泌异常而垂体与卵巢有正常反应的闭经患者,给药必须模拟生理性的GnRH脉冲分泌释放形式，断续地脉冲式静脉或皮下、肌内给药亦有经鼻黏膜、肛门或阴道途径给药，以静脉给药最理想，给药期间监测排卵。

（4）溴隐亭 治疗高泌乳素血症引起的闭经，该药是一种多巴胺促效剂，作用于下丘脑，激活泌乳素抑制因子，抑制垂体分泌泌乳素，使血PRL水平下降。服药期间测基础体温监测排卵。

2.对无生育要求

雌激素水平低下的下丘脑性闭经，其治疗仍以性激素补充为主；未婚者待婚后需要生育时，再酌情选择上述诱导排卵治疗。

预后 :

下丘脑性闭经是闭经中最复杂的一种，但一般来讲又是预后最好的一种。