继发性甲状旁腺功能亢进症

概述 :

本症（secondary hyperparathyroidism）是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。本症多见于维生素D缺乏症、严重肾功能不全、骨软化症、妊娠或哺乳妇女。

病因 :

（一）各种原因所致的骨软化症

1.维生素D缺乏症 由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。

2.胃、肠道及肝胆、胰脏疾病，引起脂溶性维生素D的吸收不良，其结果和维生素D摄入不足一样，引起血钙过低。

3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率降低后，血磷增高，血钙离子降低，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸收减少，以降低血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高，如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度的升高更明显，如果肾功能不全加重时，血磷持续明显增高，甲状旁腺激素也相应更高。此外在肾功能不全时尚有维生素D活化的代谢障碍，1，25-（OH）2D3形成减少，影响肠钙吸收而加重血钙过低倾向。

4.长期磷盐缺乏和低磷血症 大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征，与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。

（二）假性甲状旁腺功能减退症 由于甲状旁腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高，刺激甲状旁腺。

（三）降钙素过多 如在甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。

（四）其他 如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。

由于血钙过低和血磷过高刺激甲状旁腺增生肥大，过多的甲状旁腺激素作用于骨骼，发生骨质吸收，作用于肾脏，促进磷排泄，因此在原发病变如骨软化症基础上尚可出现纤维骨炎。血磷则视病因而异，在一般维生素D缺乏及肾小管病变时血磷过低，在肾小球病变时血磷过高，而碱性磷酸酶则均增高。在病理上继发性和原发性增生肥大不易区别，如长期过度活跃或受刺激，均可形成腺瘤，如在继发性增生基础上转变为腺瘤，称之为三发性甲状旁腺功能亢进症。

临床表现 :

慢性肾功能衰竭（CRF)所致的继发性甲状旁腺功能亢进主要临床表现有：

1.骨骼症状

骨骼疼痛呈自发性或在加压后加剧，骨痛多见于脊柱、髋、膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和骨畸形。此与PTH促进骨质溶解、破骨细胞增多、全身骨骼普遍脱钙有关。骨折多见于肋骨、脊柱等部位；关节畸形可见脊柱侧凸、胸廓变形，儿童可出现骨生长延迟；PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素，其升高程度与甲旁亢骨病严重程度相一致。

2.神经毒性和神经肌肉症状

PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。

3.与PTH过高、血钙过高或转移性钙化有关的其他症状

不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死，多发生于指趾尖端。异位性钙化发生的部位有眼角膜、关节周围、血管等。有的可表现为关节痛、假性痛风综合征，偶见缺血性肌痛。

检查 :

1.实验室检查

（1）血清钙 大多正常或正常低值及低于正常。

（2）24小时尿钙 维生素D缺乏及肾性尿毒症时降低，肾小管酸中毒时接近正常。其意义不如原发性甲旁亢大。

（3）血清磷 维生素D缺乏时下降，肾功能不全时增加，肾小管病变时大多正常。

（4）肾功能检查 肾性骨营养不良时往往肌酐增高，肌酐增高和甲旁亢骨病平行相关。

（5）血清电解质 肾小管酸中毒时血氯增高，血钾减少。

（6）尿电解质 肾小管酸中毒时，血钾减少同时尿钾增高。

（7）尿酸化功能 Ⅰ型RTA(肾小管酸中毒)时，尿液呈碱性，可滴定酸排量减少；Ⅱ型RTA时尿二氧化碳分压增高。

（8）维生素D测定 维生素D的缺乏和肾性骨营养不良时降低。肾小管酸中毒大多正常。

（9）血气分析 肾小管酸中毒及肾性骨营养不良时呈代谢性酸中毒改变。

2.影像学检查

X线与核素骨扫描对肾性骨病的诊断和分型有帮助，甲状旁腺的影像学（MIBI核素显像）检查不但能发现肿大的甲状旁腺，确定4个甲状旁腺的部位，还可发现异位的甲状旁腺，此项检查可以帮助确定SHPT的诊断。反复检查还可以评定非手术治疗的效果。

3.其他检查

肌电图、脑电图、心电图、骨X线片等检查，必要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。

诊断 :

常见CRF所致的继发性甲状旁腺功能亢进，依靠相应的症状和体征以及实验室检查结果可做出临床诊断。

1.有引起低钙血症的原发疾病所致的症状，如慢性肾衰竭、肾性骨营养不良症等。

2.有低钙血症的症状和体征，如肢体麻木、搐搦等。

3.严重患者可有原发性甲旁亢的症状，如近端肌无力、骨痛、骨病（可有纤维性骨炎、骨软化症、骨硬化及骨质疏松），唯骨囊肿少见。据研究，肾性骨营养不良早期的骨病，多以PTH过多所致的骨炎及骨质疏松为主，因1，25-（OH）2D3生成障碍以软骨病为多见，也可见到骨硬化。

4.血生化检查血钙浓度降低，血磷升高，血碱性磷酸酶异常改变，血1，25-（OH）2D3下降，血中三种形式的PTH均升高。影像学检查如能发现肿大的甲状旁腺，可以确定-继发性HPT的诊断。

治疗 :

本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措施。具体治疗方法如下：

1.减少磷的潴留

减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时继发性HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等。

2.补充钙剂

CRF时长期补充钙剂，不仅可以提高血钙浓度，而且还可降低血清碱性磷酸酶和PTH水平，减少骨质的吸收和骨折的发生。但应注意在高磷血症时，口服大量的钙盐可产生较多的磷酸钙，导致软组织钙化的危险。应在血磷低于1.78mmol/L（5.5mg/dl）时补钙为宜。碳酸钙能结合肠道磷由粪中排出，还能纠正酸中毒，宜首选应用。小量多次给予钙剂有利于最大限度地促使钙的吸收。

3.1.25-（OH）2D3的使用

CRF时存在不同程度的1，25-（OH）2D3的不足，使用1，25-（OH）2D3对严重的继发性甲旁亢有效。其有效剂量为0.25～1µg/d。大剂量1,25（OH）2D3的不良反应为高血钙、高血磷，若发生高血钙和高血磷时应暂停治疗。近年来人们推崇口服1，25-（OH）2D3或1α-（OH）D3（0.25～0.5µg/d）的主要原因是该药能提高肠钙的吸收。新近还发现，其人工合成的类似物22-氧-1，25-（OH）2D3也能明显地降低实验性肾功能衰竭的大鼠发生继发性甲旁亢时PTH的mRNA水平，可望成为治疗继发性甲旁亢的又一有前途的药物。

4.透析疗法

透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期应用，否则可产生软骨病和精神失常。应用透析性能较好聚丙烯透析膜，还能清除未能很好降解的PTH产物。CAPD（腹膜透析）也是治疗高磷血症的好方法。

5.外科疗法

外科疗法主要是甲状旁腺切除术，只适用于内科治疗无效，而不能控制的严重的2-HPT患者。

继发性甲状旁腺功能亢进患者多数不需要手术治疗，只有5%～10%骨病严重的患者需要手术治疗，手术进行次全切或甲状旁腺全摘除，同时进行前臂肌肉内移植。

预后 :

继发性甲状旁腺功能亢进的预后决定于原发病因的性质、病情经过、治疗情况和恢复状况。对一些因钙剂摄入不足或吸收障碍的患者需要补充钙剂和维生素D制剂，对肾脏病变的患者需要纠正电解质失衡，同时补充钙剂和维生素D制剂，必要时需要补充活性维生素D制剂-罗盖全。