难产
概述 :
难产(dystocia)是指由于各种原因而使分娩的开口期(第一阶段)尤其是胎儿排出期(第二阶段)时间明显延长，如不进行人工助产则母体难于或者不能排出胎儿的产科疾病。难产如果处理不当，不仅能引起生殖道疾病，影响以后的繁殖力，而且可能会危及母体及胎儿的生命。
症状 :
难产早期症状有哪些？在分娩过程中，骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩。在估计分娩难易时，骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。1、病史 询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。2、一般检查 测量身高，若孕妇身高在145cm以下，应警惕均小骨盆。注意观察孕妇的体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。3、腹部检查(1)腹部形态：注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。(2)胎位异常：骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。(3)估计头盆关系：正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性;若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。4.骨盆测量(1)骨盆外测量：骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆;骶耻外径<18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径(以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离)及同侧直径(从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离)，两者相差>1cm为偏斜骨盆。(2)骨盆内测量：骨盆外侧量发现异常，应进行骨盆内测量。对角径<11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度(即骶棘韧带宽度)。若坐骨棘间径<10cm，坐骨切迹宽度<2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径<8cm，应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度，估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，为骨盆出口平面狭窄。临床表现1、骨盆入口平面狭窄 我国妇女较常见。测量骶耻外径<18cm，骨盆入口前后径<10cm，对角径<11.5cm。常见以下两种：(1)单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)。骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。(2)佝偻病性扁平骨盆：由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入口前后径明显缩短。由于髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径;由于坐骨结节外翻，使耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄(1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各径线值正常。由于两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗，故称漏斗骨盆。(2)横径狭窄骨盆(transversely contracted pelvis)：与类人猿型骨盆类似。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。横径狭窄骨盆：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。3、骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆(generally contracted pelvis)，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。4、畸形骨盆 骨盆失去正常形态。仅介绍下列两种：(1)骨软化症骨盆(osteomalacic pelvis)：现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人期骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指。(2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis)：系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。狭窄骨盆对母儿影响1、对母体的影响 若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常，引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘;胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。2、对胎儿及新生儿的影响 头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡;产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血;产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。
治疗 :
难产治疗前的注意事项？预防分娩时久产不下，对母婴健康危害甚大。因此，要做好产前检查。如发现异常，应及时纠正和处理，是预防难产发生的重要措施。最有效的方法是按规定到正规的医院进行产前检查，在妊娠晚期还要做骨盆的测量，以便使医生对母婴情况进行全面的了解。一般在预产期前2周左右，医生就要对产妇的分娩方式作出鉴定，并事先告知产妇本人，让其知道是可以自然分娩或需要试产，如果只能选择剖宫产也会告诉本人，以便临产妇做好思想和物质上的准备。高龄产妇预防难产注意：1、孕前要进行身体检查。身体检查是夫妻双方都要进行的检查。特别是准备怀孕的女性，除了要进行心、肝、肾等常规检查，还要重点检查生殖系统。如果患有性病，要等待治疗痊愈后方可怀孕。2、孕前要提前1个月口服叶酸。服用叶酸可以避免神经系统发育疾病。如果孕前没有及时吃叶酸，怀孕后要继续补充，直到怀孕12周为止。3、孕期保健要格外注意，要保证定期进行产前检查。4、怀孕16～20周时，要进行唐氏筛查。这项检查是提取孕妇的血液，检测血液中所含有的各种物质的量和浓度，依次来断定胎儿可能出现的一些病症。5、怀孕20周以后要做羊水穿刺。这项检查是正常的年轻孕妇不需要做的。研究表明，孕妇年龄愈大，先天愚和畸形儿的发病率愈高。这是因为随着女性年龄增长，卵巢逐渐衰老退变，产生的卵子自然老化，发生染色体畸形的机会就会增多。这项检查可以直接获得染色体的数量，根据检查结果可以知道胎儿是否有异常。这项检查有0.5%的几率会因此导致流产。6、更多关注血糖、血压等指标。高龄产妇易患妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征和妊娠期糖尿病等。由于孕妇体内的血容量比非孕期明显增加，心脏负担加重。原来就患有心脏病的孕妇很可能由于无法耐受而只得提前终止妊娠。7、高龄产妇自然分娩的难度更大，需要提前做好准备。高龄孕妇剖宫产适应征较高，通常有90%的高龄产妇选择剖宫产。高龄孕妇的骨盆比较坚硬，韧带和软产道组织弹性较小，子宫收缩力相应减弱，容易导致产程延长，甚至难产、胎儿产伤和窒息。难产中医治疗方法一、中药治疗：难产一证，有虚有实。虚者阵痛微弱，坠胀不甚;实者阵痛剧烈，腹痛不已。治以调和气血为主。虚者补而调之，实者行而调之。分别采用养血益气，温经化瘀等法。但不宜过用攻破，以免耗气伤血，反致加重难产情况。1、气血虚弱主要证候：分娩时阵痛微弱，宫缩时间短，间歇时间长。产程进展缓慢，或下血量多而色淡，面色苍白，神疲肢软，心悸气短。舌淡育薄，脉大而应成沉细而弱。证候分析：气血俱虚，无力促胎外出，故阵痛微弱，宫缩短而间歇时间长。阳气衰微，气虚不摄，故下血量多而色谈。血虚不能上荣，故面色苍白。气虚中阳不振，则神疲肢软，心悸气短。舌淡苔白，脉虚大或细弱，皆为气血虚弱之征。治法：大补气血。方药：蔡松汀难产方(经验方)。方中党参、黄芪大补元气;当归、白芍、川芎养血活血;茯神健脾宁心;枸杞滋补肝肾;龟板填精补血，润胎催产。2、气滞血瘀主要证候：分娩时腰腹疼痛剧烈，宫缩虽强，但间歇不匀，产程进展缓慢，或下血暗红，量少。面色紫黯，精神紧张，胸院胀阿，时欲呕恶。舌红，苔正常或腻，脉弦大而至数不匀。证候分析：气滞血瘀，气血运行受阻，胎儿欲娩不出，故腰腹剧痛，辗转不安，久产不下。因气滞血行不畅，故血色暗红，量少。气血凝滞，气机不利，升降失调，故面色紫黯，胸闷脘胀，时欲呕恶。舌黯红，脉弦大，均为气滞血瘀所致。治法：理气活血，化瘀催产。方药：催生饮(《济阴纲目》)加益母草。方中芎、归、益母草活血，大腹皮、枳壳破气散结下胎，白兰芳香通窍。共奏行气活血，催生下胎之功。二、针灸疗法取穴：取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。1、一般处理首先应解除孕妇的思想顾虑，消除紧张情绪，鼓励产妇多进饮食，使产妇有适当的休息和睡眠，保持产妇有充沛的精力，排空膀胱，全身情况改善后，产力常可恢复正常。2、针灸取穴：取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。手法：强刺激，久留针。如经上述处理，产程进展仍然缓慢，视其病情，必要时需手术助产。难产西医治疗方法狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。1、一般处理 在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。2、骨盆入口平面狭窄的处理(1)明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄)：骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。(2)轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄)：骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重<3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。骨盆入口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入口横径上。胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾;若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。3、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理 在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>15cm时，多数可经阴道分娩;两者之和在13～15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产;两者之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。4、骨盆三个平面均狭窄的处理 主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。5、畸形骨盆的处理 根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。
检查 :
难产应该做哪些检查？一般检查 注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及(或)有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。骨盆测量 骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量。
预后 :
难产应该如何护理？即将分娩的孕妈妈，应该对分娩要有正确的认知;遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕，防止恶梦再次降临;定期产检有助于降低或消弭难产的情形，是最有效且最积极的作法;家人也应当负起协助的责任，与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心。最后，孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕、生产这自然且宝贵的人生经验，如此一来，怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了。
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