小儿红白血病

浏览： 35508 A- A+

概述 :

红白血病(erythroleukemia)即Di Guglielmo综合征，又称急性红细胞骨髓病、急非淋白血病、红细胞增多症、红血性骨髓增生症等。本病征于1923年由Di Guglielmo首先报告，是一种急性或慢性骨髓恶性增生性疾病，在病程中恶性增生以红细胞及幼红细胞为主，也可累及粒细胞和巨细胞系，形成骨髓全细胞增殖病，最后可转变为急性粒细胞白血病。

病因 :

发病原因迄今不明。有人认为是急性粒细胞白血病的一个亚型，其表现为红、白(主要是粒)两系的恶性增生，最后可发展成为典型的急性粒细胞白血病，其发展过程为：红血病→红白血病→白血病。但不是每个病例都有这样的转化过程，有的病例可能在未转化前就死亡了，因而未能显示出病情发展的全过程。虽然因Friend病毒引起的红白血病与本病极为相似，但尚未分离出使人致病的相关病毒。

临床表现 :

本病征临床表现与急性白血病相似，起病较急，病程短促(数周或数月)，贫血常为首发症状，呈进行性加重，出现苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣等。也可出现出血症状，但一般不如其他型严重。也可发热，易致感染。脾脏常肿大，肝脏和浅表淋巴结则很少肿大。偶然发生皮肤浸润，可有黄疸(由溶血所致)。典型病例可经过红血病、红白血病、急性白血病三个阶段，最后发展成急性白血病时以急性粒细胞白血病最多见，少数发展为急性单核细胞性白血病。

检查 :

实验室检查：1.血象血象在早期可有贫血，血片中有幼红细胞，发展为红白血病时，血象中除幼红细胞外，还可见到幼粒细胞，部分幼粒细胞中可出现Auer小体。2.骨髓象在急性红血病骨髓象中，骨髓细胞分类中红系有核细胞一般超过50%，大部分为原、早幼红细胞：且常有形态学异常，如幼红细胞巨幼样变、核碎裂、多核、巨形核等。如分类中异形幼红细胞＞10%，则虽红系有核细胞仅占骨髓细胞的30%，亦有诊断意义。在红白血病时，骨髓象中原粒和早幼粒细胞常在10%以上。3.组织化学的特点是幼红细胞的PAS反应常呈强阳性。其他辅助检查：做胸部X线检查和B超检查，必要时做CT和造影检查。

诊断 :

在诊断时应与类红白血病反应、巨幼细胞贫血、溶血性贫血、骨髓纤维化等鉴别。1.类白血病反应则有原发疾病(肿瘤、溶血危象和大量失血等)的临床表现；病因如能去除，类红白血病反应即能迅速消失。此外，血象中幼稚细胞数不高，无血小板减少，髓象中粒系虽明显增生，但无裂孔现象，也无Auer小体，但有严重的毒性变，这些都有助于鉴别。2.巨幼细胞贫血与红白血病的鉴别见表1。3.溶血性贫血血象中可见幼红细胞，髓象中红系的增生也可比较显著，但溶血方面的特异性检查与治疗反应常可协助鉴别。4.骨髓纤维化症有明显的脾脏肿大，血象中除幼红、幼粒细胞外，可见泪滴状红细胞；骨髓穿刺干抽、骨髓活检可确定诊断，以助鉴别。

治疗 :

1.化学治疗强烈的诱导化疗和维持治疗，既增加了完全缓解率，又使生存期得以延长。现代资料又进一步提示，强烈的化疗加上缓解期的骨髓移植，可使残存的白血病细胞进一步减少或消灭，结果使一部分病人得到长期生存或治愈。近代化疗的主要内容包括：①较强烈的化疗，以引起短期的骨髓增生低下；②积极的支持疗法；③设计有效的方案维持缓解。化疗可以分成以下3期4个阶段：(1)诱导缓解期：此期为治疗的基础，常用的药物包括阿糖胞苷(Ara-C)、甲氨蝶呤(MTX)、柔红霉素(DNR)、巯嘌呤(6-MP)、硫鸟嘌呤(6-TG)和泼尼松(Pred)等，诱导缓解的方案虽多，如HOAP、COAP、HAT、DAT等，但仅约2/3的病例能获缓解，至于哪个方案优良，尚无定论。感染是诱导期的重要威胁，往往导致早期死亡，如能应用预防性的粒细胞输注，或能减低其病死率。(2)维持治疗期：此期分为两个阶段，即控制髓外部位的发病，其中以中枢神经系统白血病的预防最为重要，其次为控制骨髓白血病的复发，急性红血病时并发中枢神经系统白血病比急性淋巴细胞白血病少见，可能与生存期短，尚未等到脑膜侵犯，就发生骨髓复发有关，有人提出用一次强化治疗，结合冻干卡介苗接种，对患儿的长期缓解可能有利。(3)停止治疗期：强烈的维持化疗，具有远期中毒，损伤器官和免疫抑制等危险，易于引起各种并发症，一旦治疗停止，机体得以恢复，但过早停止治疗，容易引起复发。Auer等认为，凡已获得2～3年完全缓解的病例，即可停止治疗。复发病例多在停药后第1年内，停止治疗后引起复发的主要因素，是与治疗期的中枢神经系统局部预防不力有关。2.中医中药治疗中医对本症的辨证，认为应虚实相兼。精气内虚是内因，瘟毒乘虚内陷是外因，虚实错杂，毒入骨髓，治疗上应以清瘟解毒为主，辅以扶正，用犀角地黄合清营汤加减，辨证应与辨病相结合，才能更好地治疗本病，中医对化疗后的造血抑制，宜从补肾着手，使骨生髓以期早日恢复。3.免疫治疗(1)非特异性主动免疫治疗：应用各种细菌制剂、制品或人工抗原作为非特异性的刺激物来促进机体的免疫功能。常用的有卡介苗、短棒菌苗(短小棒状杆菌菌苗)等。冻干卡介苗用划痕法，也可作皮内注射。(2)特异性主动免疫治疗：应用自体或异体的白血病细胞进行免疫，从而促进宿主对肿瘤的特异性免疫反应，可用经化学或物理方法处理的“白血病瘤苗”肌内注射，每次注入的细胞数宜在(1～4.8)×108个以上。(3)被动免疫治疗：应用对白血病细胞表面抗原有特异作用的单克隆抗体，来达到杀灭白血病细胞的目的。单克隆抗体已开始应用于临床，能在血中与骨髓中和白血病细胞很快结合，但临床效果尚不明显，还须进一步研究，如使抗体带上其他细胞毒性物质(如放射性核素或化疗药物)，以便使其发挥更大的作用。(4)过继免疫治疗：应用被动转移细胞免疫功能的方法，来促进机体的免疫功能。常用的方法有输注转移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子、干扰素等。理论上，通过免疫治疗希望能够杀灭残存的白血病细胞，但实际上并不能达到这一目的。大多数免疫治疗，仅能增加生存期，而缓解期很少能延长。4.并发症的治疗(1)感染：常在化疗期间发生，尤其是在诱导缓解的疗程间歇期白细胞明显减少时发生，病起常表现寒战、发热等症状，能找到原发灶的仅50%～70%，且不能等待培养结果的报告。因此，常须及早进行经验性的抗生素治疗。对于粒细胞明显减少的病人，宜进入隔离室或隔离帐蓬，并常规作皮肤、鼻腔、咽喉、粪便和尿的监护培养。隔离室内推荐以下的预防措施：口服非吸收性抗生素；饮食在用膳前要再煮沸。