晶状体相关葡萄膜炎
概述 :
此病在文献中有多种名称，它们或是基于发病机制、或是基于病理特点，但它们均不能代表此类疾病的所有特点，并且在使用上易于混淆，因此提出使用晶状体相关葡萄膜炎这一名称，但至少说明葡萄膜炎因晶状体因素而起。
症状 :
晶状体相关葡萄膜炎早期症状有哪些？临床上晶状体相关葡萄膜炎可表现为3种类型：全葡萄膜炎或眼内炎、慢性眼前段炎症和双侧的慢性炎症。1.全葡萄膜炎或眼内炎 患者往往有近期白内障手术史或穿通性眼外伤病史，个别患者的炎症可在术后数个月才发生，手术中可能有晶状体物质进入玻璃体的病史。具有严重炎症的患者可有眼痛、视力下降或严重下降、睫状充血或混合充血、前房中大量炎症细胞、显著的前房闪辉和纤维素样渗出，甚至出现前房积脓，有时可出现假性前房积脓(大量白细胞与晶状体物质混杂在一起)，玻璃体可有炎症细胞和混浊，眼底不可视及。此类炎症虽然可累及眼后段，但通常主要位于眼前段。此种炎症不易与感染性眼内炎相区别，如无适当治疗，炎症将会迅速加重。2.慢性眼前段炎症 多表现为肉芽肿性炎症，出现羊脂状KP、虹膜后粘连、前房闪辉和前房炎症细胞。局部使用糖皮质激素可以使炎症减轻，但只要残余晶状体物质不被吸收或不被清除，这种炎症即难以完全消失，如果没有给予正确的治疗，最终可能出现诸如虹膜新生血管和睫状膜形成之类的修复性反应。此种炎症与其他类型的前葡萄膜炎不易鉴别。3.双侧的慢性炎症 此种类型较为少见，表现为双侧的长期轻度的前葡萄膜炎，如出现KP、轻度前房闪辉、少量前房炎症细胞等。葡萄膜炎易于诊断，但要确定出晶状体相关的葡萄膜炎有时较为困难。虽然眼球穿透伤、白内障手术史对诊断有一定帮助，但确定诊断往往需要进行组织学检查。超声波检查发现玻璃体内有残存的晶状体碎片，房水或玻璃体细胞学检查及培养有助于排除感染性眼内炎。
治疗 :
晶状体相关葡萄膜炎西医治疗方法(一)治疗对于确定为晶状体相关的葡萄膜炎患者，应立即进行手术，清除残存的晶状体物质，并给予糖皮质激素、非甾体消炎药、睫状肌麻痹剂等滴眼剂治疗。一般不需要全身使用糖皮质激素。在炎症严重时，可给予泼尼松30～40mg/d，早晨顿服，治疗时间一般不超过2周。对合并细菌感染者，应给予敏感的抗生素治疗。(二)预后晶状体相关葡萄膜炎通常在清除晶状体物质后不再复发，患者的视力预后好;人工晶状体引起的葡萄膜炎的预后最终取决于患者对人工晶状体是否能耐受以及在人工晶状体被取出前炎症对眼组织的损害程度;白内障术后葡萄膜炎的复发或原有炎症的加重可通过对手术前葡萄膜炎的长期有效治疗而避免，此种术后炎症无疑会最终影响患者的视力预后，这些患者的预后与原有葡萄膜炎类型也有密切的关系。前葡萄膜炎患者的预后较好，Behcet病性葡萄膜炎、幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病患者的预后较差或很差;少数葡萄膜炎患者在白内障摘除和人工晶状体植入术后可引起葡萄膜炎反复发作，最后导致眼球萎缩和视力完全丧失。
检查 :
晶状体相关葡萄膜炎应该做哪些检查？1.前房穿刺检查房水细胞 在晶状体过敏性眼内炎的房水内嗜酸性细胞增多，可占所有炎症细胞的30%以上。晶状体溶解性青光眼的房水内含有吞噬晶状体皮质的巨噬细胞。2.免疫学检查 目前对晶状体皮质的皮试和晶状体抗体检查的诊断价值有不同看法，因为皮肤试验和晶状体抗体对晶状体性葡萄膜炎不是特异性的，也可见于晶状体损伤后葡萄膜炎患者以及正常人的白内障患者。甚至晶状体抗体和皮肤试验阳性也可见于正常人。3.病理学检查 晶状体过敏性葡萄膜炎的病理形态，主要有3种类型：Ⅰ型：晶状体过敏性眼内炎(phacoanaphylactic endophthalmitis，PhE)。此型就是Verhoeff和Lemoine首先所描述的类型。临床炎症反应症状强，其发病机制表现为抗原-抗体免疫复合物的Arthus型反应。在晶状体纤维中有中性粒细胞浸润和吞噬晶状体皮质的巨噬细胞，也有嗜酸性粒细胞和浆细胞，有时与感染性病变难以区别。晚期在晶状体附近形成特殊形态的肉芽肿，表现有4个炎症反应环围绕晶状体皮质，即在靠近晶状体皮质处有一肉芽肿性反应带，其中含有大单核细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、巨噬细胞;在此环的外边是纤维血管;然后是浆细胞带;最外层是淋巴细胞围绕。附近的虹膜睫状体有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞以及成纤维细胞等，常是非肉芽肿性前葡萄膜炎，前房有多核细胞和单核细胞浸润。晚期少数病例有睫状膜形成、视网膜脱离等改变。Ⅱ型：巨噬细胞反应(macrophage reaction)。此型最为多见，可发生于所有晶状体损伤的病例，其特点是巨噬细胞集聚在晶状体囊破损部位，常见有异物型的巨噬细胞。早期巨噬细胞大而有丰富的胞质，其中有PAS反应阳性颗粒，在较长期的病例可见少量巨噬细胞围绕晶状体囊。虹膜和睫状体的前部有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞的弥漫性轻度浸润，也是一种非肉芽肿性炎症表现。炎症消失，则在晶状体囊缺损处有纤维瘢痕组织。Ⅲ型：肉芽肿性晶状体诱发性葡萄膜炎(granulomatous lens-induced uveitis，GLU)。有些病例呈肉芽肿性前葡萄膜炎，在损伤的晶状体附近表现不同于PhE的典型组织病理所见。本型在葡萄膜组织内有肉芽肿性炎症。有时虹膜和睫状体有肿瘤样变厚，肉芽肿性炎症主要靠近晶状体皮质，并侵犯虹膜后叶和睫状体，向后达平坦部，为类上皮细胞群，混有淋巴细胞、巨噬细胞和类上皮细胞，有的胞质内含有PAS阳性颗粒。有大量浆细胞这一点与交感性眼炎不同。PhE、GLU与交感性眼炎的病理区别如下表1。由上表可见GLU和PhE多为前节炎症，GLU的前节炎症更明显，为肉芽肿性炎症，多有类上皮细胞浸润和视网膜色素上皮细胞被破坏，但没有PhE那样晶状体纤维间的肉芽肿性细胞浸润，二者浆细胞多见。病理上应与交感性眼炎(SO)鉴别。SO主要为全葡萄膜炎，后节多重于前节炎症，浆细胞不多，并有Dalen-Fuchs(DS)结节。PhE也可见于交感性眼炎患者。这些病例不仅葡萄膜受伤也均有晶状体囊破裂的表现，故二者可以兼有。裂隙检查可以明确前葡萄膜炎症及房水情况，有无晶状体皮质残留，并进行眼压测定。
预后 :
晶状体相关葡萄膜炎应该如何护理？晶状体核及皮质进入玻璃体是引起晶状体相关葡萄膜炎的重要原因。因此，术中避免晶状体核及皮质进入玻璃体以及及时清除进入玻璃体的这些物质是预防晶状体相关葡萄膜炎的重要措施。进入玻璃体内小的晶状体残片(不超过核的25%)，可以观察和用药物治疗，但应进行完全的前玻璃体切除，以保证手术切口处无玻璃体嵌顿和玻璃体没有黏附于人工晶状体，术后用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗，并密切观察数月;对于进入玻璃体内大的晶状体残片(超过核的25%)，如晶状体残片较软，可以行前玻璃体切除、皮质清除术，并清除玻璃体的晶状体残片，可植入后房型睫状沟内人工晶状体，也可考虑植入前房型人工晶状体。如果进入玻璃体内的皮质较硬，则应行前玻璃体切除和皮质清除术，并应行完全的后玻璃体切割术，对这样的患者不宜行人工晶状体植入术。通过改进人工晶状体材料减少对眼组织的刺激可预防或减轻人工晶状体植入术后的炎症反应。实际上随着白内障超声乳化和囊袋内人工晶状体植入术，术后葡萄膜炎的发生已显著减少。术前对葡萄膜炎患者进行详细的全身和眼部检查以确定所患葡萄膜炎类型，并进行有效的治疗，选择适当的手术时机，术后葡萄膜炎加重或复发大多数是可以避免的。
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