急性和亚急性硬脑膜下血肿
概述 :
急性和亚急性硬脑膜下血肿是指外伤后出现的硬膜下血肿，呈急性（症状在伤后3天内出现）或亚急性发病者（症状在伤后4天至3周内出现）。急性（3天内）硬脑膜下血肿发生率最高占70%，亚急性（4～21天）约占5%。两者致伤因素与出血来源基本相同，均好发于额颞顶区。临床病程发展的快慢，则据脑原发损伤的轻重、出血量及个体代偿能力的不同而异。
病因 :
急性和亚急性硬脑膜下血肿都是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，故均属复合型硬膜下血肿，所不同者，仅是病程急缓上略有差异而已。两者致伤因素和损伤病理亦雷同：即加速性损伤所致脑挫裂伤，血肿多在同侧；而减速性损伤所引起的对冲性脑挫裂伤出血常在对侧；一侧枕部着力恒于对侧额、颞部前份发生复合型硬膜下血肿，甚至同时并发脑内血肿；枕部中线着力易致双侧额极、颞尖部血肿；当头颅侧方打击时，伤侧可引起复合型硬膜下血肿，即硬膜下脑内血肿；头颅侧方碰撞或跌伤时，同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿，对侧可致单纯性及/或复合型硬膜下血肿；另外，前额部遭受暴力，不论是打击还是碰撞，血肿往往都在额部，很少发生在枕部，而老年人则常引起单侧或双侧单纯性硬膜下血肿。
临床表现 :
急性者大多为复合型硬脑膜下血肿，故临床表现酷似脑挫裂伤，所不同的是进行性颅内压增高更加显著，超过了一般脑损伤后脑水肿反应的程度和速度。患者伤后意识障碍较为突出，常表现为持续性昏迷，并有进行性恶化，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。亚急性者，由于原发性脑挫裂伤较轻，出血速度稍缓，故血肿形成至脑受压的过程略长，使颅内容积代偿力得以发挥，因此常有中间清醒期，不过神志恢复的程度，不象硬膜外血肿那样鲜明、清醒。
1.颅内压增高症状
急性者，主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出，同时，较早出现小脑幕切迹疝的征象；亚急性者，则往往表现头疼、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷。
2.局灶性体征
伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等；若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重者，均应考虑颅内继发血肿的可能。
检查 :
1.CT扫描
既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；在CT扫描上表现为高密度的、新月影。
2.颅骨X线平片检查
约有半数患者可出现骨折，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机理的参考。
3.磁共振成像（MRI）
不仅能直接显示损伤程度与范围的优点，同时对处理CT等密度期的血肿有独到的效果，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1、T2均显示高信号，故有其特殊优势。
4.其他检查
此外，脑超声波检查或脑血管造影检查，对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值。
诊断 :
根据病因、临床表现和影像学检查确诊。
治疗 :
急性硬脑膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高达50%～80%，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。亚急性硬脑膜下血肿中，有部分原发性脑损伤较轻，病情发展较缓的病例，亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下，采用非手术治疗获得成功。但治疗过程中如有病情恶化，即应改行手术治疗，任何观望、犹豫都是十分危险的。
1.手术治疗
手术方法的选择须依病情而定，常用的手术方法有以下三种：①钻孔冲洗引流术。②骨窗或骨瓣开颅术。③颞肌下减压或去骨瓣减压术。
2.非手术治疗
急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术无否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是急性血肿术后，尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消散，但为数甚少，不可存侥幸心理，事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿患者，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。手术适应证为：①神志清楚、病情稳定、生命征基本正常，症状逐渐减轻；②无局限性脑压迫致神经机能受损表现；③CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm；④颅内压监护压力在3.33～4.0kPa（25～30mmHg）以下。
预后 :
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