女性的青春期延迟

概述 :

女性青春期发育受全身健康状况的影响，如营养不良、过瘦、过胖。由于青春期发育的年龄在地区和民族之间存在一定差异，具体年龄界限难以确定。一般认为青春期与性发育的开始年龄落后于一般正常儿童平均年龄的2.5个标准差以上即应视为青春期发育延迟。

病因 :

引起女性青春期发育延迟的病因很多，包括体质性或家族性因素、下丘脑、垂体和性腺疾病、内分泌疾病、染色体异常、全身慢性或消耗性疾病，以及营养、精神、心理障碍与运动等。

根据病因特点可将女性青春期发育延迟分为3类：①体质性（特发性）青春期延迟。②低促性腺激素性青春期延迟。③高促性腺激素性青春期延迟。下丘脑-垂体的病变所致者多为低促性腺激素性（血FSH、LH降低），而累及生殖腺的病变所致者多为高促性腺激素性（即血FSH、LH增高）青春期发育延迟。

临床表现 :

1.体质性（特发性）青春期延迟

体质性青春期延迟是儿童青春期发育延迟的主要原因之一。此类患者常有家族史，患者母亲多有月经初潮推迟或其父亲和同胞兄弟姐妹有青春期延迟病史。患者于13～16岁仍缺乏任何第二性征的发育，其特征为身材矮小、幼稚，从外观上估计其年龄较实际年龄要小，但患儿完全健康，智力正常。约60%的儿童其家族成员（尤其是父、母）有类似晚熟病史。但当达到一定年龄时则会自发地出现第二性征发育成熟和身长突增，同时身高和骨骼亦达到正常。本症患儿青春期的启动落后于实际年龄，骨龄超过18岁仍无青春期启动者，以后绝大部分患者不能出现青春期发育，但有例外。

体格检查可见身材矮小外，其他（包括外生殖器）均正常，营养状况良好，部分儿童可出现早期青春期发育的某些特征，如阴道黏膜改变，长出浅色毛发，有时甚至可表现出非常早期的青春期乳腺发育征象。促性腺激素水平和对GnRH的反应低于实际年龄而与其骨龄相适应，血浆GH对各种刺激试验的反应正常或降低，但摄入小剂量性激素后则恢复正常。

2.低促性腺激素性性腺功能减退症

低促性腺激素性性功能减退症（HH），表现为青春期延迟、不孕、血清促性腺激素水平低下。HH大部分病例的分子机制尚不清楚，有认为是某些下丘脑垂体基因的单个基因突变。

（1）获得性促性腺激素缺乏 颅内许多疾病如鞍内或鞍外肿瘤、头颅外伤、感染等造成下丘脑、垂体损伤，性腺功能减退往往是腺垂体功能减退表现之一。颅咽管瘤为导致下丘脑、垂体功能障碍和性幼稚的最常见肿瘤。患者表现为头痛、视觉障碍、矮小、糖尿病和肢体乏力，常有眼底和视野异常，除性激素低下外，还有其他激素受累。儿童鞍内肿瘤很少见，泌乳素瘤是鞍内肿瘤中较多见的一种，此外，其他鞍区的异位松果体瘤，多为生殖细胞瘤，部分患者表现为青春期不启动，颅内压增高的症状伴其他垂体功能减退症状，易发生尿崩症。组织细胞增生症（Hand-Schüler-Christian综合征）可侵袭下丘脑-垂体区域，表现有性功能减退，青春期不启动，常有尿崩症及其他垂体功能减退。本病可表现为单一性局部病变，也可累及多脏器，如骨、肺、肝等。少见的中枢神经肿瘤尚有下丘脑或视神经胶质瘤、星形细胞瘤和嫌色细胞瘤。创伤、炎症和特异性感染（如结核等）引起青春期延迟者很少见，表现为性腺功能减退者也往往合并其他垂体激素降低。蛛网膜囊肿患儿也可出现全垂体功能低下及尿崩症。对于合并身材矮小。手足细小及智力较差者要考虑到中枢神经系统病变致垂体多种促激素缺乏的可能。

（2）先天性促性腺激素缺乏 ①Kallmann综合征 为单一性促性腺激素缺乏，儿童期身体发育不受影响，于青春期年龄不出现第二性征，表现为类宦官体型，四肢长，上部量/下部量<0.9，除性幼稚外，还伴有嗅觉障碍。②先天性肾上腺皮质发育不全合并促性腺激素缺乏症 患者青春期年龄不发育的主要原因是缺乏促性腺激素，但本病患儿多由于合并有糖皮质激素和盐皮质激素缺乏，如不及时替代治疗很可能存活不到青春期年龄。③单纯性促性腺激素缺乏 性幼稚系促性腺激素低下所致，无身材异常，用促性腺激素治疗可使性腺功能正常活动。④Prader-Willi综合征 以明显肥胖、矮小、性幼稚和智力低下为主要表现，尚有婴儿期肌张力低、手脚小、双眼杏仁样面容等特征，约有半数患者伴有15号染色体长臂的区间性缺失（Del15q11-12），几乎所有患者均有父亲来源的15号染色体缺失。⑤Laurence-Moon-Biedl综合征 主要表现为肥胖、身材矮小、多指趾畸形、色素性视网膜炎、智力低下和低促性腺激素型性腺功能减退，为一种常染色体隐性遗传病。患者视网膜病变是进行性加重直至失明。

（3）特发性垂体性矮小症 常因下丘脑释放激素缺陷导致垂体功能低下，首先表现为矮小继而表现性幼稚。身材矮小为早期表现，与单一性GH缺乏的患者不同，后者即使不用外源性类固醇类性激素治疗也可在骨龄达到11～13岁时出现青春期发育，而本病患者GH治疗后骨龄达到这一水平也不会出现青春期启动，经性激素替代治疗有效。

（4）功能性促性腺激素缺乏 全身明显代谢紊乱、营养不良或精神因素、剧烈运动均可导致促性腺激素分泌低下，无法启动性腺轴的功能活动，当上述因素去除，下丘脑-垂体-性腺轴的功能活动会恢复正常。据认为体重下降至正常80%以下时，常导致促性腺激素分泌功能障碍、性不发育或发育停滞。加强营养，使体重增加并保持一段时间后，下丘脑-垂体-性腺轴功能即可恢复。常见的疾病有神经性厌食、糖尿病、坏死性肠炎等。

慢性肾功能衰竭及其治疗可干扰青春期启动和发展，其涉及的途径包括内分泌、代谢和神经心理学异常及药物影响。

神经性厌食患者的内分泌激素变化较复杂，LH、FSH和雌二醇水平较低，病情严重者，LH脉冲频率减少、脉冲幅度下降。体重低于理想体重的75%者，单次GnRH刺激后LH反应不明显或消失，连续静脉GnRH（频率为90～120min）刺激，LH脉冲反应与正常青春期表现一样，说明神经性厌食患者的闭经主要是功能性GnRH缺乏，剧烈运动引起青春期延迟和闭经是由于抑制了下丘脑GnRH脉冲发生器，造成促性腺激素分泌不足，与体重减轻并不相关。

囊性纤维化是影响西北欧白种人的常见疾病，可出现营养不良和生长发育延迟。后者是由于营养不良致下丘脑-垂体-性腺轴成熟延迟的结果。

3.高促性腺激素性性腺功能减退

大多数患者系遗传因素导致的性腺分化和发育异常，如Turner综合征核型为45，XO或其变异型，呈女性外表，身材矮小，性幼稚、乳腺不发育，原发性闭经，常伴有身体的畸形。单纯性性腺发育不全亦常见，核型46，XX、46，XY。其他病因导致高促性腺激素型青春期延迟者较少见，青春期前女孩因其他疾病进行化疗或盆腔放疗均可引起青春期发育延迟。此外，自身免疫性卵巢炎，因卵巢功能衰竭而引起原发性闭经、月经稀少或青春期发育停止等。

检查 :

（一）实验室检查

1.血、尿常规、红细胞沉降率、肝、肾功能等检查

可了解全身情况，必要时测血糖、尿糖、肝肾功能等。

2.内分泌激素检查

主要测定促性腺激素（FSH、LH）和性激素（雌二醇、睾酮），测定雌二醇水平可以了解卵巢的功能状况。当E2>33.03pmol/L（9pg/ml），一般认为已有青春期功能活动。但E2常有波动不能仅以此作为诊断依据。正常青春期启动时夜间LH分泌增加，因而测定夜间LH更有诊断价值。GnRH兴奋试验对于鉴别体质性和病理性青春期延迟，鉴别垂体抑或下丘脑病变均有重要价值。

T3、T4、TSH测定了解有无甲状腺功能低下，必要时测定肾上腺皮质功能状况，了解有无肾上腺功能初现。

（二）其他辅助检查

1.X线检查

手腕平片测定骨龄应列为常规检查，因青春期起始与骨龄的相关性明显于其与实际年龄的相关性。头颅X线检查，颅咽管瘤大多有鞍区异常，且70%呈现钙化，因此侧位平片检查可协助诊断。

2.B超检查

可了解卵巢大小、形态及子宫发育情况。

3.CT和MRI检查

CT和MRI对于中枢神经系统的肿瘤具有重要的诊断价值。

4.染色体检查

对于性腺发育不全或某些特殊面容体征者常提示需染色体核型分析。

5.腹腔镜检及性腺活检

对疑有卵巢病变（如卵巢发育不良或肿瘤）者，必要时可行腹腔镜检查及性腺的活检。

诊断 :

目前被多数学者接受的标准为女童13～13.5岁，未出现乳腺发育，15岁无阴毛生长，18岁未见月经初潮者，可诊断为青春期发育延迟。

体质性青春期延迟必须排除各种病理性病因方面的诊断。如患者具备下列特征即可诊断为体质性青春期延迟：①儿童期生长发育速度基本正常，而进入青春发育期年龄后出现发育落后，骨龄成熟相应延迟。②第二性征发育晚于正常儿童性征发育平均开始时年龄的2～2.5标准差以上。③有类似家族史。④无异常病史，体格检查正常，实验室筛查试验正常。⑤当患儿骨龄接近正常青春期开始发育年龄时，自发出现性征的发育和生长突增。GnRH刺激试验对体质性和病理性青春延迟的鉴别诊断有重要价值。

治疗 :

1.体质性青春期延迟

因该症患儿最终会出现青春期启动，一般不需治疗。应对患儿性征发育进行定期评价和有关激素的检查。若某些患儿因发育落后于同龄人而产生精神压力，甚至出现精神心理和行为方面的异常，必要时可适当给予药物治疗。女孩口服炔雌醇或结合雌激素（妊马雌酮），连续服用3～6个月，并定期检查患者性征和身材发育情况。体质性青春期延迟患者经治疗后，尤其骨龄达13～14岁，青春期会自发启动，否则应考虑病理性原因。

2.病理性青春期延迟

（1）去除病因病因 能够祛除者以病因治疗为主，如手术切除肿瘤，积极治疗全身性疾病，改善营养状况等；对病因无法祛除者则需应用性激素替代疗法。对高促性腺激素患者病因常无法祛除，主要以激素替代治疗促进性征发育、月经来潮或促使生长，但对染色体核型中有Y染色体者应作性腺切除。功能性低促性腺激素患者，由于青春期延迟是继发于其他疾病，原则上是治疗原发病，加强营养、改善体重或调整运动量和方式，这部分患者不需要外源性激素治疗，上述情况改善后，会自发出现性发育。

（2）激素替代治疗 雌激素治疗是否会加速骨骺闭合是普遍关注的问题，现已明确超生理剂量雄激素方具此作用，一般用炔雌醇无促骨骺闭合作用，有轻度促长骨生长作用，长期应用可使乳腺稍发育。对原发性性腺功能减退患者需长期性激素替代治疗，初始小剂量，类似于体质性青春期延迟的治疗方法，2～3年后逐渐增加到成人替代量，以模拟正常青春期启动后的激素水平。初量为炔雌醇5µg/d或结合雌激素（妊马雌酮）。以后2～3年逐渐增加到炔雌醇或结合雌激素（妊马雌酮），维持剂量应能达到撤退性出血。出现撤退性出血或开始治疗6个月内，于口服雌激素加服孕激素（如甲羟孕酮）。

低促性腺激素型患者也可选择外源性GnRH脉冲泵治疗，这种方法更类似于生理性GnRH分泌，方法是皮下或静脉内插管，治疗1～2年绝大部分患者可完成性发育，并有排卵，由于这种方法价格昂贵。若患者尚有GH缺乏，则可从骨龄估计在骨骺闭合前患者身高还可增长多少，进行GH治疗最为理想。

预后 :

对于高促性腺激素性的性腺功能低下的治疗则只能用雌激素补充替代治疗。补充雌激素可促使第二性征发育，与孕激素配合应用能有类似月经的周期性子宫出血。一般无生育希望，除非用借卵助孕技术。有Y染色体存在的性腺发育不全，因这种性腺发生恶性肿瘤的几率很高，故应尽早行性腺切除，术后用雌激素替代治疗。