小儿干燥综合征
概述 :
干燥综合征(Sjögrens syndrome，SS)是一种全身外分泌腺(特别是泪腺和唾液腺)的慢性炎症性的自身免疫病。它可同时累及其他器官，造成多种多样的临床表现，但以眼干燥和口腔干燥为主要症状。发病年龄大多为40-60岁的中老年，小儿较少。所以小儿干燥综合征临床上较少见。在美国，干燥综合征的发病率仅次于类风湿关节炎。多年来，本病在我国一直较陌生，直至 1980 年以后才引起注意，并对其进行观察、研究。
症状 :
小儿干燥综合征早期症状有哪些？干燥综合征多干燥综合征患者临床首发表现为眼干、口鼻干燥，重者无泪，无唾液，进食用水送，部分女性患者阴道干燥，痛苦异常。病变常累及肺、肝、肾、胃肠、皮肤、关节及淋巴等，起病缓慢，开始症状不明显。很多患者不是由于口干或眼干等症状而来就医，而常常是由于其他症状如关节痛、皮疹或发热等来就诊。特征性症状：1. 口腔症状：口干：由于唾液减少所致。儿童患者虽有唾液量减少，却无自觉症状。严重者常频频饮水，食物刺激和咀嚼不能相应增加唾液分泌，进固体食物时必须用水送下。约50%患者牙齿逐渐发黑，呈粉末状或小片脱落，只留残根称为猖獗龋，是口干燥症的特点之一。舌面干，有皲裂。其他：舌乳头萎缩，使舌面光滑。舌痛，可出现溃疡。腮腺或颌下腺可反复、双侧交替肿大，尤以腮腺肿大为多见，此种表现儿童较成人多见。龋齿和齿龈炎常见，牙齿呈粉末状或小块破碎掉落，唇和口角干燥皲裂，有口臭。重度时形成松鼠样脸。2.眼部症状：眼干： 由于泪腺分泌减少所致眼部干涩、“沙砾感”、烧灼感。呈干燥性角结膜炎，眼觉干燥、痒痛，可有异物或烧灼感。严重者哭时无泪。其他：视力模糊，似有幕状物，畏光，角膜可混浊，有糜烂或溃疡，小血管增生，可合并虹膜脉络膜炎、结膜发炎、球结膜血管扩张、少数泪腺肿大、易并发细菌、真菌和病毒感染。偶见有突眼为首发症状的。累及其他系统的症状表现：1.呼吸系统：上呼吸道受累： 鼻、咽、喉可累及，导致鼻腔干燥、鼻出血、鼻痂形成，常有鼻衄和鼻中膈炎，欧氏管堵塞可发生浆液性中耳炎，传导性耳聋;咽喉干燥，有声音嘶哑，痰液稠粘。下呼吸道受累：发生慢性支气管炎、间质性肺炎、气管炎、胸膜炎、肺不张，临床无明显肺部病变的的患者可有限制性换气障碍和气体弥漫功能下降。2.消化系统：可见食道运动功能障碍，胃酸分泌减少及萎缩性胃炎。小肠吸收功能可受损对胃泌素和促胰酶素的反应有障碍，提示亚临床型胰腺炎较。35%患者抗胃壁细胞抗体阳性。18%～44%患者有肝脾肿大。转氨酶增高。40%病理改变为慢性活动性肝炎。3.泌尿系统：肾病变占1/3，常见为间质性肾炎，患者可有肾小管功能缺陷。严重者出现远端肾小管酸中毒和低钾性麻痹，此外，还可发生肾性糖尿病、尿崩症、肾病等。亦有并发肾小球肾炎，系IgM和补体在肾小球沉积。4.皮肤黏膜 可出现紫癜样皮疹、结节性红斑。当皮肤汗腺被侵犯时，患者少汗甚至无汗。5.循环系统：轻度贫血或白细胞或血小板减少，一些患者血清中存在抗甲状腺抗体，临床上可并发桥本甲状腺炎。患者还可并发单克隆B细胞淋巴瘤。也可伴有血管炎出现雷诺现象及皮肤溃疡。6.神经系统：包括精神障碍、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫，共济失调等。周围神经累及：10%～43%，表现为下肢麻痛，感觉障碍。周围神经的部位广泛，包括神经根、轴索、髓鞘、感觉和运动支均可累及;中枢神经累及：为25%，可表现为癫痫样发作或精神异常等。从脑膜到脑实质和各个部位的脊髓都可受累，各水平的神经组织可受损。7.关节肌肉 ：关节痛、关节炎肌肉累及：占2%左右，表现为肌痛，肌无力，部分病人可有肌炎表现。关节累及：累及关节，呈现肿痛，70%患者有关节痛，但仅有10%出现关节炎，常为非侵犯性关节炎。受累关节通常是大关节，多不对称，有时也可累及较小的关节，一般不造成永久性的关节损伤，很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏。8.生殖系统：外阴分泌腺常受累，外阴皮肤与阴道干燥及萎缩。本症缺乏特异性的临床表现及实验室项目来做诊断。国际上有多种诊断标准，但是否适用于儿童，尚待进一步确定。国际文献中提出五个诊断标准，Copenhagen标准、Fox标准等，由于敏感性较差、目前很少采用。1.Manthorpe诊断标准(1981)：①眼干燥症;②口干燥症;③另一结缔组织病。具备①和/或②及③者为继发性SS。该标准在试行过程中显得特异性较差工。2.1992年董怡等提出诊断标准：①干燥性角结膜炎;②口干燥症;③血清中有下列一种抗体阳性者：抗SS-A、抗SS-B，ANA>1：20、RF>1：20具有上述3条，并除外其他结缔组织病和淋巴瘤，AIDS和GVH等疾病者可以确诊;只有上述二条并除外其他疾病者为可能病例，该标准的特异性和敏感性经临床试用结果相对较高。3 1992年欧洲诊断标准：(1)有3个月以上的眼干涩感，或眼有砂子感，或每日需用3次以上的人工泪液。凡有其中任1项者为阳性。(2)有3个月以上的口干症，或进食时需用水送下，或有反复出现或持续不退的腮腺肿大。凡有其中任1项者为阳性。(3)滤纸试验≤5mm/5min，或角膜染色指数≥4，为阳性。(4)下唇粘膜活检的单核细胞浸润灶≥1个/4mm2为阳性。(5)腮腺造影，唾液腺放射性核素扫描，唾液流率中有任1项阳性者。(6)血清抗SSA、抗SSB抗体阳性。凡具备上述6项中至少4项，并除外另一结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病，则可确诊为原发性干燥综合征。已有某一肯定结缔组织病，同时有上述(1)或(2)，另有(3)、(4)、(5)中的2项阳性，诊断为继发性干燥综合征
治疗 :
小儿干燥综合征治疗前的注意事项？目前病因尚不完全清楚，但与EB病毒感染有关，与遗传因素有关。积极防治EB病毒感染应对预防本症发生有积极意义。干燥综合征患者除需要专科治疗外，因泪液分泌少，平时应戴防护镜，避光避风，保持室内湿润;因唾液分泌少，保护牙齿需用有益牙膏、饭后漱口，牙周炎、口腔有霉菌应及时治疗。干燥综合征患者不论到何处就医，都应主动对医生告知病情，防止手术中、手术后因气道干燥、黏液堵塞而发生意外。积极治疗其他结缔组织病。小儿干燥综合征中医治疗方法干燥综合症属于中医“燥症”范畴，症候表现以内燥为主，也有外燥表现。主要治疗法则：滋阴清热，养血润燥。改善慢性炎症反应，促进外分泌腺体分泌，使口眼干燥等各种症状和体征得以改善或消失。小儿干燥综合征西医治疗方法(一)治疗小儿干燥综合征目前尚无根治方法，主要是替代或局部治疗和全身治疗。早期诊断、早期治疗非常关键。局部治疗：主要针对干燥症状的治疗。口干可适当饮水，注意口腔卫生，每天刷牙2次。有龋齿者要及时修补。采用人工唾液和人工泪液，避免用加重口、眼干燥的药物，如利尿剂、抗胆能作用药物、抗高血压药物、抗抑郁药物。全身治疗：1.对症治疗(1)干燥性角膜炎的治疗：用0.5%羧甲纤维素(人工泪液artificial tears)滴眼可使50%干燥综合征病人眼干症状缓解，防止眼部并发症。局部使用激素可缓解症状，但停药后又可迅速复发，长期应用可诱发青光眼和继发眼部感染。对尚有部分泪腺功能病人可用电凝固法闭塞鼻泪管，使泪液积聚，缓解干眼症状。除有特殊指征，避免局部使用皮质类固醇药物，以免使角膜变薄，发生穿孔。利尿剂、某些抗高血压药及抗抑郁药对泪腺及唾液腺有抑制作用，应慎用。(2)口腔干燥的治疗：经常用液体湿润口腔是缓解口干症状的简便办法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激涎腺分泌作用，可以试用。时常以枸橼酸溶液漱口以刺激唾液腺分泌功能及代替部分唾液，以2%甲基纤维素餐前涂抹口腔偶可改善症状。由于唾液分泌减少，易发生龋齿及其他口腔感染如化脓性腮腺炎等。注意口腔卫生，戒烟、戒酒，睡前用眼膏。定期口腔检查有助于预防口腔感染及龋齿发生。避免服用含胆碱能作用的药物。(3)其他部位干燥症状的治疗：皮肤干燥一般不需要处理。鼻腔干燥可用生理盐水滴鼻，忌用油性润滑剂，以免吸入引起类脂性肺炎。有内脏损害如肾脏、神经系统受累以及血管炎者，可用肾上腺皮质激素。对严重血管炎，肺、肾疾患，高黏滞综合征及其他较严重全身病变可用皮质激素及免疫抑制剂治疗，剂量同其他结缔组织病。有关节症状者可服非甾体抗炎药，如双氯芬酸(扶他林)等。低钾麻痹补钾。出现有恶性淋巴瘤者应积极及时地开展淋巴瘤的联合化学疗法。2.免疫治疗泼尼松可抑制腮腺肿胀，改善肺疾患限制成分;环磷酰胺能减轻腺体处淋巴细胞浸润及改善外分泌功能。常用泼尼松，症状缓解后递减剂量，并尽可能早地撤除激素。如需要维持治疗，以隔天用药为妥。免疫抑制剂常用环磷酰胺、硫唑嘌呤(azathioprine)和巯嘌呤(6-mercaptopurine)。环磷酰胺治疗量为2～4mg/(kg·d)。治疗期间应观察白细胞变化情况，白细胞<4×109/L应停药观察。烷化剂治疗有诱发淋巴瘤危险，故仅在使用皮质激素不能缓解的病例才使用免疫抑制剂治疗。转移因子(transfer factor)及胸腺素(thymosin)等对干燥综合征的治疗尚在试用阶段。中医及中西医结合治疗干燥综合征有一定效果，值得进一步探索。3.继发性干燥综合征的治疗除给予上述治疗外需同时治疗合并的结缔组织病。在合并结缔组织病缓解时干燥综合征症状亦有某种程度减轻。当干燥综合征病人的良性淋巴组织增生转变成恶性淋巴瘤时应按淋巴瘤治疗。干燥综合征的临床治疗，应根据病人的体质情况和并发症，随症变化，灵活掌握。(二)预后本病是一预后较好的自身免疫性疾病。本病病程缓慢，取决于病变的累及范围及伴有的其他疾病，有内脏损害者，经恰当治疗后大多可以得到缓解，死亡者少。对假性淋巴瘤的例需密切观察其转归，发生恶性淋巴瘤者预后差。
检查 :
小儿干燥综合征应该做哪些检查？1.血常规 半数病人可出现轻度正细胞性正色素性贫血，个别病人可出现轻度白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，亦可发生轻度血小板减少，血沉增快。2.生化学检查 半数病人可出现血浆白蛋白降低，球蛋白增高。球蛋白升高为多株峰型，主要在γ球蛋白部分，亦可有啦或β球蛋白增高。球蛋白可高达40～60dl，合并多发性肌炎及系统性硬化症者更为明显。3.免疫学检查IgM、IgA和分泌型IgA升高，个别病人可发现有巨球蛋白和冷凝集素。由于血液中存有IgG及其复合物，故有时血液黏稠度增加。约3/4病人类风湿因子阳性，常为IgM型;抗核抗体阳性 (17%～68%)，抗dsDNA抗体少见，巨球蛋白和冷球蛋白可阳性，有高粘综合征;抗甲状腺球蛋白和抗胃壁细胞抗体阳性(各30%)，抗人球蛋白试验和抗线粒体抗体阳性(各10%);原发性SS中抗SS-A抗体阳性性率达70%～75%，抗SS-B抗体达48%～60%，而SS合并类风湿性关节炎分别为9%和3%，抗唾液腺导管上皮细胞抗体(ASDA)在原发性SS中25%阳性，而SS合并类风湿性关节炎达70%～80%，血清和唾液中β2微球蛋白增高(β2-M)，血清浓度可作观察疾病活动指标。唾液中IgG含量增加，有高水平IgA和IgMRF。DIF示表皮基底层和基底层旁有IgG沉着。周围血 T淋巴细胞减少，以Ts降低明显，Ia阳性T淋巴细胞群增加，淋巴细胞转化试验和活性花瓣形成试验低下。循环免疫复合物增高;CH50和C3增高或正常，发生血管炎时可降低。约2/3患者有网状内皮系统Fc受体功能缺陷，当SS的良性淋巴细胞增生转变为恶性淋巴瘤时，高γ球蛋白血症可变以为γ球蛋白血症，自身抗体滴度下降或阴转。4.眼部检查：(1)玫瑰红或荧光素染色试验：2%荧光素或1%刚果红或1%孟加拉玫瑰红活体染色(染色点<10个正常)，可显示出风湿病的重叠有溃疡。(2)泪膜破碎时间：BUT试验，<10〃为不正常，角膜。(3)Schirmer试验：用滤纸测定泪流量，以X35mm滤纸，在5mm处折弯，放入下结膜囊内，5"后观察泪液湿润滤纸长度，正常人在15mm以上，<10mm为低于正常;以上3项阳性符合干燥性角结膜炎。裂隙灯检查：可发现部分剥离的角膜上皮丝、角膜碎片或表浅性角膜基质浸润。5.唾液腺检测(1)唾液流量测定：先在腮腺管开口处放一个小杯，再向舌边滴柠檬液数滴，5min后收集左右腮腺分泌液，少于0.5ml者为阳性;再咀嚼石蜡4g，并测定10min所分泌的唾液量，正常值为10～20ml，本病患者则减少。(2)腮腺造影：以40%碘油造影，观察腺体形态，有否破坏与萎缩，造影剂在腮腺内停留时间，腮腺导管狭窄或扩张，腮腺同位素131碘或99m锝扫描，观察放射活性分布情况，其排泌和浓集有否迟缓或降低以了解分泌功能。从唇腭或鼻粘膜活检观察腺体病理改变。(3)腮腺闪烁扫描和放射性核素测定，浓度和排99mTc功能差，对酸性刺激瓜低下甚至消失。(4)唇腺活检：4mm2组织块内有1个以上单核细胞浸润病灶。(5)腮腺ECT检查：用放射性核素99m锝静脉注射后行腮腺正位扫描，观察其形态、大小。由于唾液能浓集99m锝，因而可同时收集唾液标本，测定其放射性计数，以反映唾液腺的功能。本病唾液腺功能低下。6.组织病理泪腺、腮腺和颔下腺等体内呈大量淋巴细胞浸润，以β细胞为主，重症病例β细胞浸润可似淋巴结的生发中心，腺体萎缩，导管的上皮细胞增殖形成上皮-肌上皮细胞鸟，腺管狭窄或扩张，后期被结缔组织替代。腺外的淋巴样浸润可累及肺、肾或骨骼肌等引起其功能障碍。7.X线检查(1)胸部摄片或CT检查：肺部改变多种多样，有广泛网状、结节状或斑片状浸润病灶，以肺底部为著，肺门淋巴结肿大，有时可合并肺炎、胸膜炎或肺不张等(图4)。(2)骨骼摄片：四肢小关节改变为骨质疏松。8.抗核抗体及抗核抗体谱：抗核抗体、抗SSA、抗SSB抗体阳性。
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