老年人尿崩症

概述 :

尿崩症是由于抗利尿激素(ADH)缺乏或肾脏对抗利尿激素不敏感，致肾小管重吸收水的功能下降，从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的综合征。临床多数是抗利尿激素缺乏引起的中枢性尿崩症，一部分是由肾小管对抗利尿激素反应减低的肾性尿崩症，也有一部分是水摄入过度引起的尿崩，也称作原发性烦渴。

病因 :

1.中枢性尿崩症(抗利尿激素缺乏性、神经源性)

(1)下丘脑-垂体区的占位病变或浸润性病变：各种良性或恶性肿瘤性病变，原发的如颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、胶质瘤、星型细胞瘤；继发的如肺或乳腺转移癌，也可为淋巴瘤、白血病等。肉芽肿性或感染性或免疫性疾病，如结节病、组织细胞增生、黄色瘤、脑炎或脑膜炎(包括结核性、真菌性)、坏死性漏斗-神经垂体炎等。血管性或其他疾病，如Sheehan综合征、动脉瘤、血小板减少性紫癜、脑发育异常或畸形等。

这些是中枢性尿崩症中最需注意的病变，约占中枢性尿崩症的1/3。这些病变60%以上伴不同程度腺垂体功能减低。

(2)头部外伤：外伤常伴有颅骨骨折，但也有不严重的头部外伤史，而出现尿崩后，MRI发现垂体柄中断、局部变细。国外颅损伤后尿崩症多发生于车祸。颅外伤后可以几年后才出现尿崩症。

(3)医源性：涉及下丘脑的手术几乎都并发不同程度尿崩症，并常在术前已有垂体前叶功能减退。在协和的病例中，垂体瘤手术后引起的尿崩症日益增多。有的报道手术引起的尿崩症已占首位。垂体瘤手术的病人半数以上发生一过性暂时性尿崩症大多在2～3天内消失，术后尿崩症状持续3周以上不减轻者，很可能成为永久性尿崩症。

放射治疗一般不发生有临床症状的尿崩症，更多的是接受放射治疗的病人都是垂体-下丘脑的肿瘤病变引起的。

(4)特发性：经过仔细检查后，排除了各种颅内病变和全身性疾病后才被考虑，已发现病人视上核与室旁核神经元及循环血中存在室旁核抗体，常起病在儿童期，伴腺垂体功能减退的较少。

(5)家族性：为常染色体显性遗传，有的已能找到突变的基因，有家族发病史可循。

2.肾性尿崩症(抗利尿激素抵抗或不敏感)

(1)家族性：多为性连锁隐性遗传，临床都在男性儿童发病。也有V2受体基因或aquaporinⅡ基因异常或为常染色体隐性遗传。

(2)后天获得性：临床上许多疾病或者药物可影响肾小管功能发生肾性尿崩症，在原发性疾病治愈后尿崩症也随之消失，如低血钾、高血钙和糖尿病等代谢性疾病；肾盂肾炎、多囊肾等肾脏病；镰状细胞病或特异质等血液或血管病；也有锂、地美环素及麻醉剂甲氧氟烷药物。

3.原发性烦渴(水摄入过多性)  这些病人皆为后天获得性原因，如习惯性多饮或有精神性疾病(精神分裂症或神经官能症、渴感阈值降低等)。在渴感异常病人可能有颅内病变，如结核性炎性肉芽肿、结节病、肿瘤、血管炎等，有时与中枢性尿崩症同时存在。

临床表现 :

主要临床表现是多尿、烦渴、多饮，24h常见的尿量为5～10L，严重病例每昼夜尿量可达16～24L以上，也有报道达40L/d者，尿清水样无色，日夜尿量相仿，不论白天或晚上，每30～60min需排尿和饮水。尿比重低，在1.008以下，更接近1.001。尿渗透压低于血浆渗透压(＜300mmol/kg H2O)。轻症病人，尿渗透压可超过血浆渗透压，但即使在禁水试验时，尿也不能充分浓缩，渗透压在600mmol/kg H2O以下。由于排出大量低渗尿、低比重尿，血浆渗透压轻度升高，刺激口渴，每昼夜饮水量与尿量相当，且量相当稳定。患者喜进半流食，喜冷饮。如有足够的水分供应，患者健康一般不受影响，不会发生脱水。如果病人不能得到充分饮水，或被强制性限水，尤其是不能主动得到饮水的儿童，易发生脱水。

检查 :

实验室检查：

1.尿比重测定  取任意尿测定尿比重，中枢性及肾性尿崩症尿比重＜1.005。

2.血浆和尿渗透压测定  中枢性尿崩症和肾性尿崩症，血浆渗透压可能高于正常，尿渗透压多小于血浆渗透压。部分性尿崩症者尿渗透压可超过血浆渗透压，但＜600mmol/L。而精神性烦渴者，其血浆渗透压可能略低。

3.禁水加压素试验

(1)原理：禁水后，正常人和精神性多饮者尿量减少，尿渗透压和尿比重上升。中枢性尿崩症因AVP分泌缺乏，或肾性尿崩症对AVP无反应，在禁水后仍排出大量低渗透压、低比重尿。机体因脱水而血浆渗透压及血浆钠水平升高。当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时，注射加压素，正常人禁水后体内已有大量AVP释放，注射外源性AVP后，尿渗透压不再升高。而中枢性尿崩症患者体内AVP缺乏，注射外源性AVP后，尿渗透压进一步升高。肾性尿崩症患者注射加压素后仍无反应。

(2)方法：本实验应在严密观察下进行。禁水前测体重、血压、尿量与尿比重、尿渗透压。禁水时间为10～14h，禁水期间每2小时排尿1次，测尿量、尿比重、尿渗透压。每小时测体重和血压。当尿渗透压达到高峰平顶，即连续2次尿渗透压之差＜30mmol/L时，抽血测血浆渗透压，然后皮下注射加压素5U，注射后1h、2h测尿渗透压，对比注射前后的尿渗透压。如患者排尿较多，体重下降3%～5%，或血压明显下降，应立即停止试验，让患者饮水。

(3)结果和分析：

①正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mmol/L，不出现明显脱水。注射加压素后，尿渗透压一般不升高，仅少数人稍升高，但不超过5%。

②精神性烦渴者接近或与正常人相似。

③中枢性尿崩症和肾性尿崩症患者禁水后尿量仍多。尿比重一般不超过1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分性尿崩症者禁水后尿比重可超过1.015，但小于1.020，尿渗透压可超过血浆渗透压，但＜6mmol/L。

④注射加压素后，中枢性尿崩症患者尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加9%以上，AVP缺乏程度越重，增加的百分比越多。

⑤肾性尿崩症患者，注射加压素后，仍无反应。

本法简单、可靠，是诊断尿崩症的最实用、简便的方法。

4.高渗盐水试验

(1)原理：高渗盐水快速静脉滴注，以提高渗透压，刺激内源性AVP的分泌。

(2)方法：

①Carter-Robbins法：用生理盐水或注射用水，10% NaCl配制2.5%的高渗盐水，准备10U垂体后叶素，饮水量20ml/kg体重，1h内均等饮完。饮水后30min开始，每15分钟留尿1次，5ml/min以上连续采2次尿后，2.5%高渗盐水0.25ml/(min·kg)点滴45min，点滴开始后每15分钟留尿1次。高渗盐水滴注完后30min，仍未出现明显尿量减少时，可皮下注射垂体后叶素5U，注射后每15min留尿2次。

②5%高渗盐水试验：用生理盐水或注射用水稀释10%的NaCl配制5%高渗盐水。其方法同Carter-Robbins法，但5%高渗盐水0.05ml/(min·kg)滴注2h。

(3)结果分析：正常人及精神性烦渴者，滴注高渗盐水后，尿量减少，尿液浓缩，注射水剂加压素后，尿液不再进一步浓缩。中枢性尿崩症者对高渗盐水反应有缺陷，补充水剂加压素后，尿液浓缩。肾性尿崩症者对高渗盐水和外源性AVP均无反应。

由于高渗盐水可扩张血容量，增加颅内压和心脏负担，现已少用。

5.烟碱试验

(1)原理：烟碱有直接促进下丘脑-垂体后叶分泌AVP的作用。此作用有时很强，但个体差异较大。

(2)方法：早晨空腹饮水20ml/kg体重，尽量均匀在20min内饮完。饮水后每15min留尿。如连续2次尿量5ml/min以上，则吸烟者3支，不吸烟者2支香烟，30min内吸完。吸烟后连续留尿4次，测尿量、

其他辅助检查：

尿崩症诊断确定之后，必须尽可能明确病因。应进行蝶鞍X线摄片、视野检查、CT或MRI等检查以明确或除外有无垂体或附近的肿瘤。垂体-下丘脑区域的MRI对诊断提供了帮助，可能观察到小至3～4mm的占位性病变，也可能看到垂体柄的增粗、曲折、中断或节断状改变。中枢性尿崩症时，在T1加权图像上神经垂体正常存在的高信号消失，而肾性尿崩症及原发性烦渴、多饮时仍然存在，虽然部分正常健康人中也可能有这征象，结合临床症状和其他检查是不难区别的。对中枢性尿崩症病人鞍区MRI检查，在观察有无微小病变上，明显优于CT扫描。当发现鞍区微小病变难以判断性质和决定是否需要手术治疗或放射治疗时，必须严密随诊观察、复查MRI。一些肿瘤病变可能几个月内急速增大，也可能进度极缓慢。需要注意的是垂体内发现有小占位病变，不一定是尿崩症的原因。

诊断 :

尿崩症应与其他内科常见疾病所致多尿相鉴别(表2)。

1.糖尿病  此病常有多食、消瘦、多饮多尿，化验血糖升高，尿糖阳性，易鉴别。需注意个别病例既有尿崩症，又有糖尿病。

2.高尿钙症  见于甲旁亢、结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、癌肿骨转移等，有原发病症状，以资鉴别。

3.高尿钾症  见于原发性醛固酮增多症、先天性肾病、失钾性肾病、肾小管性酸中毒、Liddie综合征、Bartter综合征等。

4.高渗性多尿  尿比重＞1.020，尿渗透压＞300mOsm/kg，见于：①尿糖升高；②尿素升高(高蛋白、高能营养)时；③尿钠升高(肾上腺皮质减退)。

5.低渗性多尿  尿比重＜1.006，尿渗透压＜280mOsm/kg，见于：①肾功减退；②失钾性肾病；③肾性尿崩；④高尿钙症；⑤中枢性尿崩症；⑥精神性多饮。

治疗 :

1.激素替代治疗  病人已基本不能分泌释放AVP，即完全性尿崩症时，需激素替代治疗。由于尿崩症一般为终生疾病，需长期用药，其中以去氨加压素(DDAVP)为最佳，国内已推广使用口服片。    

(1)垂体后叶素水剂：常用剂量为5～10U，皮下注射。作用时间为3～6h。因作用时间短，目前是围术期和意识不清的病人采用及试验时用。长期用药每天需注射3～4次，很不方便。

(2) 垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停)：鼻腔内涂抹或吸入，每次剂量30～40mg，作用时间5～8h。缺点是长期使用使鼻黏膜萎缩而失效，且带来鼻黏膜萎缩造成的痛苦，不宜长期使用，可作为旅游、出差时短期使用。

(3)赖氨酸加压素：是人工合成剂，用于鼻腔喷雾，作用时间为4～5h。缺点同垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停)。

(4)油剂鞣酸加压素(长效垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停)：为混悬剂，应用前摇匀，天冷时应先加温，深部肌肉注射，一次注射0.1～0.5ml(100mg/5ml)，根据量多少抗利尿作用可持续1～5天。开始治疗时须以小量开始(0.05～0.1ml)，以后渐增至需要量。通常每周用药2次。缺点是吸收困难，易形成注射部位硬结，或吸收不规则。另外，初注射后2～3天，可有头痛、恶心、厌食、嗜睡或烦躁，为过度水潴留引起的水中毒症状。有些病人多饮已成习惯，用药期间仍大量饮水，也容易引起水中毒。敏感病人有腹痛、面色苍白、血压增高等血管加压反应。部分病人可出现皮疹等过敏反应，需停用。

(5)最理想的治疗是醋酸去氨加压素(desmopressin acetate，DDAVP)：是合成的加压素同类物的水剂药物，滴鼻应用，剂量有很大的个体差异，每天5～20pg滴鼻。抗利尿作用维持12h或更长。国内已有口服去氨加压素(DDAVP)片剂，商品名为弥凝，治疗中剂量须个体化。口服片在使用、携带、储存上均较鼻喷雾剂和注射剂方便。去氨加压素(DDAVP)是天然的人精氨酸抗利尿素N端1位的半脱氨酸去氨增加了抗利尿活性近3倍，以右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加压作用降低400～800倍，且在血内稳定性加强，抗利尿作用时间延长，因此抗利尿效果明显提高而实际上已无血管加压作用，长期用药副作用减少。开始治疗后须定期监测血浆渗透压，开始为每1～2周1次，以后每3个月1次，以便观察所用剂量是否合适。该药副作用极少，据报道可出现轻度和短暂胃肠道不适。

2.非激素类抗利尿药物治疗  中枢性尿崩症病人轻症的，即部分性尿崩症还有些残剩的AVP释放，能对几种非激素制剂有治疗反应。

(1)氯磺丙脲(为口服降糖药)刺激AVP从脑神经垂体释放，增加肾小管对AVP的敏感性而使尿液浓缩，故可用于尚可分泌部分ADH的患者，剂量为0.2～0.5g/d，1次/d，有足够的抗利尿效应。因其作用长达24h，有造成低血糖的可能，尤其在年老病人，心肾功能衰竭者作用时间延长。近年国内使用者减少。

(2) 氯贝丁酯(安妥明)有刺激AVP分泌的作用，亦可用于部分性中枢性尿崩症，剂量为1.0～2.0g/d，作用时间持续24h，常有持久的抗利尿作用。有些病例，和氯磺丙脲合用，可能导致水调节的完全恢复，满意控制多尿症状。副作用为可引起消化不良、腹部胀气、肌痛及肝损害。

(3) 卡马西平(酰胺咪嗪)可刺激AVP释放产生抗利尿作用，有效剂量400～600mg/d。但本药长期使用可发生肝损害、血象抑制、头痛等不良反应，未广泛使用。连续用药时间不宜过长。

(4) 氢氯噻嗪(双氢克尿塞)。

预后 :

尿崩症病人的长期预后，首先取决于基本病因，一些颅脑肿瘤或全身性疾病，预后不良。在没有脑肿瘤或系统性疾病的特发性中枢性尿崩症病人，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响也不大。

及早的诊断和治疗尿崩症，可预防膀胱扩张、输尿管和肾盂积水。这些情况很可能发生在长期多尿的病人，这些人由于憋尿易造成膀胱和肾盂扩张等并发症。

少数渴感缺乏或渴感减退病人，当伴有尿崩症时，往往发生严重脱水，而脱水可能引起血管性虚脱或中枢神经系统损坏，预后严重。这些严重并发症也可发生于意识障碍的尿崩症病人，包括颅脑手术后发生的急性尿崩症。