老年人急性感染后肾炎

概述 :

老年人急性感染后肾炎虽发病率不高亦时有发生。只是因老年人常合并有高血压动脉硬化、糖尿病，充血性心力衰竭致血尿、蛋白尿，循环充血氮质血症往往被归咎于这疾病发作所致，因此老年人急性感染后肾炎常漏诊可因链球菌感染或其他细菌感染引起。急性感染后肾小球肾炎又称急性肾炎综合征。是由很多病因引起的一组疾病群。其共同临床表现为急性起病，几乎均有血尿蛋白尿、水肿和高血压，可伴有少尿及氮质血症，常见的病原为细菌(葡萄球菌、肺炎球菌)病毒、原虫螺旋体(梅毒)以及支原体真菌等老年人最常见的是链球菌感染的急性肾小球肾炎，皮肤感染较年轻人多见。

病因 :

19世纪人们即已观察到急性肾炎与某些链球菌感染相关，但以后证实并非所有的链球菌感染都能导致急性肾炎，仅其中的致肾炎菌株才有此致病作用现知致肾炎菌株主要存在于β溶血性链球菌A组中，以12型为主包括123，4，182549，5557和60型等，偶尔β溶血性链球菌C组或G组菌感染也可致病。这些致肾炎菌株引起的前驱感染主要为上呼吸道感染(如咽炎或扁桃体炎)，但皮肤感染(如脓疱疮，经常由A组49型菌引起)也很常见导致机体免疫反应的致病抗原是链球菌的哪些成分未完全清楚。曾长期认为是链球菌胞壁的M蛋白，但后来证实此抗原成分主要存在于胞膜或胞体中如胞膜中的内链素(endostreptosin)及胞体中的肾炎株伴随蛋白(nephritic strain associated protein)此外，有报告链球菌细胞外成分中的一种阳电荷抗原也可能致病。

临床表现 :

1.潜伏期  大部分病人有前驱感染史(咽部或皮肤)，轻者可无感染的临床表现，仅抗链球菌溶血素“0”滴度上升。肾炎的严重程度并不取决于前驱感染的严重程度。

链球菌感染后7～20天开始出现临床症状此时原发感染灶的临床表现大部分已消失潜伏期亦可能较短约1/5病例为4～7天，超过3～4周者极少见但皮肤感染者潜伏期较长，平均为18～21天。

在链球菌感染过程中亦可有一过性轻度蛋白尿及镜下血尿这是一般发热性疾病时的尿改变，或与细菌的红斑毒素(erythrogenic toxin)作用于肾小球基底膜有关但这些病人常常发生急性肾炎所以亦可能是肾炎的初起表现。

2.一般表现  本病的临床表现由亚临床一轻型至急性肾衰，严重程度波动很大

(1)血尿：常为起病的第1个症状，几乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿现率约40%。尿色呈均匀的棕色混浊或洗肉水样，但无血凝块酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿呈酱油样棕褐色。数天至1～2周即消失严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频，镜下血尿约在半年内消失也有持续1～3年方消失。

(2)蛋白尿：几乎全部患者尿蛋白阳性(常规定性方法)蛋白尿一般不重，为0.5～3.5g/d常为非选择性蛋白尿。仅约不到20%的病人尿蛋白在3.5g/d以上此时尿FDP常增高部分病人就诊时尿蛋白已阴转呈极微量，因而无尿蛋白阳性的记录

(3)水肿：亦常为起病早期症状，出现率70%～90%此为肾小球滤过率显著降低之故呈疾病主要表现者占60%以上。轻者为早起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”(nephritic faces)。严重时可延及全身指压可凹性不明显体重可较病前增加5kg以上。出现胸腹腔积液大部分病人于2～4周内自行利尿消肿如水肿或有肾病综合征持续发展，常提示预后不佳

水肿主要是由于肾小球滤过率下降而肾小管特别是远曲小管吸收能力上升球管功能失衡所致全身毛细血管病变引起毛细血管通透性增加，低蛋白血症及心力衰竭等因素均可加重水肿目前由于注意对病人限盐利尿，故水肿程度一般较轻

(4)高血压：见于80%左右病例老年人更多见。多为中等度的血压增高，偶可见严重的高血压。舒张压上升者占80%以上但少于50%病人超过16kPa(120mmHg)常不伴高血压眼底改变。

高血压的原因也主要与水钠潴留血容量扩张有关血浆肾素水平一般不升高，醛固酮分泌率正常或下降所以高血压与水肿的程度常平行一致，并且随着利尿而恢复正常如血压持续升高2周以上无下降趋势者表明肾脏病变较严重而且持续性高血压亦加重肾功能损害，应予及早治疗。

(5)少尿：大部分病人起病时尿量少于500ml/d。可由少尿引起氮质血症2周后尿量渐增，肾功能恢复只有少数病人(不足5%)由少尿发展成为无尿，表明肾实质病变严重。

(6)肾功能损伤：常有一过性氮质血症血肌酐及尿素氮轻度升高较严重者(血肌酐＞352µmol/L(4.0mg/dl)，尿素氮＞21.4mmol/L(60mg/dl)应警惕出现急性肾衰经利尿数天之后，氮质血症即可恢复正常。少数老年患者虽经利尿后肾功能仍不能恢复预后不佳。

肾小球滤过功能一过性受损而肾血流量正常，所以肾脏滤过分数相应下降这是急性肾炎的典型改变。肾小管功能的受累较轻肾小管最大重吸收葡萄糖(TmG)和肾小管对PAH最大排泌量(Tm PAH)轻度下降或正常，尿钠及尿钙下降钠排泄分数小于1%，肾衰指数小于1，尿浓缩功能多正常。

(7)全身表现：患者常有疲乏、厌食、恶心呕吐(与氮质血症不完全成比例)嗜睡头晕、视力模糊(与高血压程度及脑缺血脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大撑胀肾被膜牵扯感觉神经末梢所致)

3.其他临床类型  典型病例临床表现明显，易于诊断。但尚有以下几种临床类型其临床表现病理演变和治疗反应均有所不同：

(1)轻型(亚临床型)：仅轻度尿常规改变水肿及高血压等不明显血浆补体及C3降低尚有表现以肾外症状如循环充血状态为主要的临床表现，而尿常规无或轻度改变者，易于忽略。以下几项可作诊断时参考。

主要诊断依据：①前驱感染史如急性扁桃炎脓皮病猩红热等；②不同程度水肿；③肾外症状如高血压、心或肾功能不全高血压脑病。

次要诊断依据有：①抗链球菌溶血素O(ASO)及血沉增高；②血浆总补体或C3值降低；③血清循环免疫复合物增加。如具备主要诊断标准1～2项及次要诊断1项可诊断为肾外症状性肾炎。肾活检是诊断本病的重要方法，其病理改变与典型的急性链感后肾炎一致

(2)肾病综合征：可在疾病初期或病程中出现严重水肿不退，尿蛋白质增高常在每天3.5g以上。尿FDP常增高，并伴有高血压。仅凭临床表现与其他肾病的病理类型鉴别有困难。

(3)急进性肾炎：急性链球菌感染后肾炎急性期由于肾小囊有大量新月体形成，同时内皮细胞、系膜细胞持续增生则出现急进性肾炎临床表现，肾功能损害严重迅速进入急性肾功能衰竭因此当急性链感后肾炎于病程2～4周时水肿不退尿量减少，血压持续增高，甚至出现累及心、脑损害，应考虑有急进性肾炎的可能。此时肾活检有助于诊断及鉴别诊断。

检查 :

实验室检查：

1.尿常规  除红细胞及蛋白尿外，尚可见各型管型(红细胞颗粒、白细胞)，以及白细胞，偶伴有白细胞管型但不说明有尿路感染存在，轻型者可无尿液改变尿常规改变较临床症状恢复缓慢，尤其镜下红细胞常迁延数月至1年以上。持续大量蛋白尿提示有肾病综合征存在。

2.血常规  水肿时由于血液稀释血红蛋白和红细胞可降低，利尿水肿消退后恢复白细胞计数正常，但伴有感染病灶时白细胞及中性粒细胞均可增加

3.肾功能  多有不同程度肾功能障碍肾小球滤过率及内生肌酐清除率均下降少尿时血清尿素氮、肌酐暂时性增加，并发急性肾功能衰竭时可出现显著氮质血症并伴有代谢性酸中毒及其他电解质紊乱。并发心力衰竭时肾血流量降低较明显。

4.免疫学及补体系统检查  抗链球菌溶血素O(ASO)、抗链激酶(ASK)抗透明质酸酶(AH)抗脱氧糖核酸酶(ADNase)等均增加，说明此种肾小球肾炎大多属链感后肾炎ASO增高者占70%～80%如同时检查以上3项指标阳性率可达100%早期使用青霉素治疗者ASO阳性率可降至15%血清IgG、IgM增高，于起病1～2个月恢复正常；IgA基本正常。起病第1周有32%～42%患者类风湿因子增高起病最初数周可发现血清冷球蛋白和循环免疫复合物存在

血清总补体(CH5O)C3于90%以上起病2周内降低，经4～6周可恢复正常如持续降低说明肾脏病变仍在进行C2C4和备解也降低但降低程度有限。C3测定对轻型者有临床价值。测定血清补体不但有助于诊断，同时也说明急性链感后肾炎的发病原理中有补体系统的参与。

其它辅助检查： 合并急性心力衰竭，X线胸片显示心腔扩大，两侧肺门阴影扩大

相关检查：C3 C4 CH50 免疫复合物 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 冷球蛋白 尿氮 抗溶血性链球菌“O”实验 抗透明质酸酶 抗链球菌激酶 白细胞计数 类风湿因子 肌酐清除率 肾血流量 血红蛋白 钠

诊断 :

短期内发生血尿、蛋白尿尿少、水肿高血压等典型病例严重时呈肺淤血或肺水肿即可诊断为急性肾炎综合征；病前1～3周咽部感染或皮肤感染史、有关链球菌培养及血清学检查阳性、血清补体下降CIC上升等可在临床帮助确诊本病。临床表现不明显者，须连续多次尿常规检查根据尿液典型改变及血补体动态改变作出诊断。仅有链球菌感染史而尿液检查基本正常者。必要时而做肾穿刺活检。

治疗 :

尚无特殊治疗治疗原则是防治水钠潴留，控制循环血容量从而达到减轻症状，预防并发症的目的以及防止各种加重肾脏症变的因素，促进病肾组织的修复。

1.休息  急性期需卧床休息，直至肉眼血尿消失卧床休息能改善肾血流及减少合并症的发生，约需2周临床症状消失及血肌酐恢复正常后可逐步增加活动。3个月内应避免剧烈体力活动。

2.饮食

(1)水分：起病初期尤其水肿明显并有高血压及并发症者液体入量应予以限制以口渴为度给予水分。以避免加重水肿或并发症及肾脏负担

(2)钠盐：水肿高血压及循环充血者应严格限制钠盐摄入短期内用无盐饮食过渡到低盐饮食(以每天1.5g计算)。水种重度尿少者，控制入水量，每天不超过尿量加不显性失水量。

(3)蛋白质：无明显少尿及氮质血症时蛋白质限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白质入量对肾单位修复不利，但过多的蛋白质摄入会促使肾小球硬化。

3.感染灶治疗  在急性肾炎治疗中，对于应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素至少控制感染病灶消除残存抗原的作用，尚无肯定意见。大部分作者观察到，在肾炎起病之后开始应用抗生素治疗对于肾炎的病情及预后没有作用。

但是一般主张在病灶细菌培养阳性时应积极应用抗生素治疗，有预防病菌传播的作用。此外不少作者仍主张，不论培养结果如何，均应用青霉素等药物，为期2周左右或直到治愈。更有人主张治愈后继续用药度过冬季，其目的在于一方面控制一些隐蔽的病灶，另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌株引起新的感染，使肾炎加重而影响肾功能。用法为青霉素40万U肌注2次/d

扁桃体切除术对急性肾炎的病程发展亦无肯定的效果对于急性肾炎迁延2个月至半年以上，或病情常有反复而且扁桃体病灶明显者可以考虑件扁桃体切除术手术时机以肾炎病情稳定、无临床症状及体征尿蛋白少于(＋)、尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野且扁桃体无急性炎症为宜术前后应用青霉素2周。

4.对症治疗

(1)利尿：经控制水、盐入量后水肿仍明显者，应用利尿药常用噻嗪类利尿药必要时可有髓襻利尿药，如呋塞米(速尿)及布美他尼(丁尿胺)等。此二药对肾小球滤过功能严重受损肌酐清除率小于5～10ml/min的情况下仍可能有利尿作用可能通过调整肾脏血流分布，使进入肾小球的血量一增加进肾脏髓质部的血量减少，而纠正“球管失衡现象”)呋塞米(速尿)用量有时需400～1000mg/d，应注意大剂量呋塞米(速尿)可能引起听力及肾脏的严重损害此外还可应用各种解除血管痉挛的药物如多巴妥，以达到利尿目的汞利尿药(损害肾实质)渗透性利尿药(增加血容量加重心脏负担及合并症)及贮钾性利尿药不宜采用。

(2)降压药物：积极而稳步地控制血压对于增加肾血流量改善肾功能预防心衰及合并症是很必要的。常用噻嗪类利尿药，利尿后即可达到控制血压的目的。必要时可用钙通道阻滞药如硝苯地平(硝苯啶)20～40mg/d及肼屈嗪(肼苯哒嗪)哌唑嗪以增强扩张血管效果。肾素血管紧张素阻滞药一般不需要用对于严重的高血压，既往常用肌注硫酸镁降压在肾功能不良条件下易发生高镁血症，引起呼吸抑制已有许多有效的快速降压药物，如二氮嗪(低压唑)硝普钠已取代硫酸镁。

(3)高钾血症的治疗：注意限制饮食限制饮食中钾入量应用排钾性利尿药均可防止高钾血症的发展。如尿量极少导致严重高钾血症时，可用离子交换树脂葡萄糖胰岛素静脉点滴及高张重碳酸钠静脉点滴但以上措施均加重水钠潴留扩张血容量，故应慎用必要时可用腹膜或血液透析治疗。

5.并发症治疗

(1)严重循环充血及心力衰竭处理：对烦躁不安者应予地西泮等注射由于继发于水钠潴留高血容量所致的循环充血状态与真正心肌劳损所引起的充血性心衰虽症状相似，但病理生理基础不一故当前重点应放在矫正水钠潴留，恢复正常血容量，应及时给予强力利尿剂如呋塞米静注(剂量及用法同前)。如经上述治疗仍不能控制症状可考虑血液滤过脱水治疗。洋地黄等药物效果不肯定不作常规使用。

(2)高血压脑病的处理：必须迅速处理解除全身小动脉痉挛及其水肿惊厥者应及时使用肌注或静脉注地西泮，如伴有颅内高压症状应并用脱水利尿剂。快速降压药物如二氮嗪(Diazoxide)硝普钠等已取代硫酸镁等使用

(3)急性肾功能衰竭处理：除内科保守治疗外，提倡“预防性透析”其透析指征不拘泥于传统的各项指标如经肾活检确诊为本病合并高血钾症以及经利尿等措施治疗效果不佳的严重水钠潴留引起的急性心力衰竭为透析绝对指征后者通过超滤脱水可使病情迅速缓解。

6.中医中药治疗  在中国悠久的医疗实践中，早已观察到急性肾炎的表现名为“风水”按祖国医学观点，本病常因外感风寒、风热，或寒湿所引起。外邪首先犯肺故肺失宣降以致三焦水首不利，是急性肾炎的主要病机治疗上针对性表邪水湿、清热3个环节其中解表是中医当前外感病祛邪外出的主要原则。具体治则包括：

(1)祛风利水内外分消：《内经》早就指出“开鬼门”(发汗)“洁净府”(利尿)的治法。适应证：起病急期，恶寒恶风发热、咳嗽、头痛尿少全身水肿以腰以上为著舌苔薄白，脉搏浮紧或沉细。常用处方：越婢汤加五皮饮加减其中麻黄、浮萍皆有发汗利水之功为风水必用之药；五皮饮诸药行气利水，且专行皮下之水此方加辣为治疗急性肾炎的常用方

(2)疏风清热、凉血解毒：用于部分具有风热表现的病人发热不恶寒，常有咽喉肿痛尿少赤涩，肉眼血尿脉滑数或细数舌质红，舌苔薄黄。常驻用处方为桑菊饮或麻黄、连翘赤小豆汤合五苓散加减。

(3)清热利湿或清热解毒法：适用少数病人皮肤感染或外感表证已解湿郁化热者可有发烧，口干口苦，怕热欲饮尿少色红，水肿不消，脉搏滑数，舌苔薄黄或黄腻。常用五味消毒饮加减可加用生石膏以清里热丹参、赤芍、益母草凉血活血；或用甘桔汤加蒲公英、山豆根、银蕴含连翘牛蒡子、鲜茅根、知母等药。

(4)对于急性肾炎恢复期(临床表现已全消失仅余尿检异常)的中医治疗：少数人主张据证给予补法(补脾补肾阴等)大部分人认为，此时主要是湿热未尽，治疗应以祛邪为主，反而能使病情加重。

7.透析治疗  本病于以下2种情况时应用透析治疗：①少尿性急性肾功能衰竭特别呈高血钾时如肾脏活检确诊本病，则以透析治疗维持生命，配合上述对症治疗，疾病仍有自愈的可能。②严重水钠潴留引起急性左心衰竭者。此时利尿效果不佳对洋地黄类药物反应亦不佳惟一有效措施为透析疗法超滤脱水，可使病情迅速缓解

尚有应和糖皮质激素非固醇类消炎药吲哚美辛(消炎痛)等、山莨菪碱类药物治疗本病实属有害无益，应废止。

8.择优方案  老年病人的治疗因其发病症状的严重程度而定

(1)如症状中血尿、蛋白尿较轻未出现明显的肾功能不全，则治疗上①抗生素选择一定要有效。时间要在2周以上，直到治愈选用的抗生素以抗链球菌的药物为主(青霉素或头孢菌素类)。②注意水钠潴留有尿少水肿者，可适当用小剂量的呋塞米(速尿)40～100mg/次有高血压或轻度心衰的病人还可以同时加用多巴胺20mg酚妥拉明10mg一同静滴，可以扩大肾血流量扩张肺血管，减低心脏负荷，起到降压利尿的作用。③降压药可用硝苯地平(硝苯吡啶)不用ACEI类药物严重高血压时选用硝普钠。

(2)合伴严重心衰者先予以大量利尿呋塞米(速尿)用量加大量多200～500mg。可加用洋地黄如无效尽早考虑透析治疗，以排出水分减轻心脏负荷。

9.康复治疗  该病属急性疾病发病迅速经及时治疗可恢复预后较好，但可遗留尿蛋白及持续镜下血尿，可能与有慢性感染灶有关。

(1)可继续用抗生素2～3个月(如尿中有蛋白或血尿)注意菌群失调

(2)坚持以预防为主避免诱发因素如上感皮肤感染、劳累、不良情绪、吸烟、饮酒

(3)定期复查尿常规、肾功能以监测肾脏功能。

预后 :

1.近期死亡率  20世纪初期急性肾炎5%～10%死于急性期合并症，如心力衰竭脑病或继发感染。近数10年来，治疗措施日臻完善有效，合并症大部分均能被控制病死率明显下降影响急性肾炎近期预后的主要问题是少尿、肾功能衰竭发生率约1%多见于老年组以下情况易出现难逆性肾功能衰竭：①持续少尿；②持续氮质血症；③持续高血压；④持续较大量蛋白尿甚至发展为肾症综合征；⑤持续性血纤维蛋白原-纤维蛋白复合物升高及尿排出大量纤维蛋白降解产物；⑥肾脏病理改变呈球囊上皮细胞增生明显者但如有及时给以透析治疗，则几乎全部病人均应自愈存活

2.长期预后  根据长期临床及病理活检追踪对于急性肾炎的长期预后尚难下结论老年人的预后普遍认为不好，急性期合并症(心力衰竭、肺淤血)及慢性进展性肾小球疾病的发生率均高。临床上呈严重而持续的高血压和(或)肾病综合征和(或)肾功能损害者预后差；而血尿的严重程度多认为与预后无关病理方面呈广泛新月体荧光呈蕴含环状沉着、电镜下呈不典型驼峰者预后差；反之，轻度系膜增生荧光呈系膜型者预后佳前驱感染的严重性与预后无关，但有报告链球菌前驱感染不明确者预后差。血补体水平下降程度ASO滴度上升程度与预后均无关。