红细胞生成性原卟啉病

概述 :

红细胞生成性卟啉病亦称红细胞生成性尿卟啉病、先天性红细胞生成性卟啉病、先天性光敏感性卟啉病，因在1911年由Gunther首先描述，又称Gunther病。主要临床表现时皮肤水泡，惧怕阳光等。治疗以抗炎对症支持治疗为原则。

病因 :

1.由于尿卟啉原Ⅲ辅合成酶的缺陷，使尿卟啉原Ⅲ合成酶作用下的羟甲基胆色烷，不能正常地转化成尿卟啉原Ⅲ，羟甲基胆色烷可自发形成过多尿卟啉原Ⅰ。尿卟啉原Ⅰ不能最终变成血红素，而氧化成尿卟啉Ⅰ，尿卟啉原Ⅰ又在尿卟啉原脱羧酶作用下脱羧形成粪卟啉原Ⅰ，最终氧化成粪卟啉Ⅰ。正常人每天合成Ⅰ型卟啉仅数百微克，本病却可合成达100mg以上。

2.本病是一种常染色体隐性遗传的疾病。尿卟啉原Ⅲ辅合成酶的基因位于第10号染色体的长臂，至少有7种以上不同位点的基因突变导致此酶活性的缺陷，其中以第217位点上的胞嘧啶(C)代替胸腺嘧啶(T)的突变型最为多见，占突变总病例的26%。

3.尿卟啉Ⅰ和粪卟啉Ⅰ都是红色的，在波长400nm的紫外线照射下发出红色荧光和破坏性的光化学反应，患者的皮肤损害与这种发荧光的卟啉有关。

临床表现 :

皮肤水泡通常是严重的，在出生不久即出现，常伴有贫血和血尿。有些在成人期出现症状很轻。疾病的严重度根据每个病人的突变和酶缺乏的程度。严重的病例在子宫内有积水，在新生儿黄疸用光疗时表现明显的光过敏。由于过量的卟啉使子宫内的羊水成红色，这有助于诊断。

皮损和PCT的表现相似，但通常更为严重。日光暴露皮肤的水泡常常引起瘢痕，感染和脸和手指变形。色素改变和多毛症常见。角膜瘢痕可能是严重的。卟啉沉积在牙齿(产生红棕色称为红牙)和骨。骨质疏松。溶血性贫血和脾肿大几乎存在。脾肿大和贫血，白细胞减少和血小板减少有关(脾功能亢进)。贫血刺激骨髓产生更多的卟啉充满的红细胞，因此增加卟啉生产和导致永久性的溶血和光过敏。药物，激素(除了内源性的红细胞生成素)和营养(除了维生素缺乏有损骨髓外)对此疾病几乎无影响.此病也无神经系统的症状。

嗜饮鲜血。对于大多数卟啉症患者，输血和血红素能够有效缓解症状，并且到现在依然是主流的治疗方法。血红素非常顽强，通过消化道依然可以被小肠吸收。这意味着，至少从理论上讲，古代的卟啉症患者可以通过吸食或饮用鲜血来使自己感觉舒服一些。

惧怕阳光。卟啉是一种光敏色素，它会聚集在人的皮肤、骨骼和牙齿上。大多数卟啉在黑暗中呈良性，不会对身体造成什么危害，但一旦接触阳光，就会转化为危险的毒素，吞噬人的肌肉和组织。因此，卟啉症患者只能生活在黑暗世界里，不能见光。厌恶大蒜。大蒜中的某些化学成分会恶化病情，带来疼痛和其他症状。

面容苍白。绝大多数卟啉症患者都伴有严重的贫血，这不仅因为他们通常只能生活在黑暗中，更重要的是，他们身体中的卟啉会影响造血功能，破坏血红素的生成。通常，卟啉症患者的身体上还会带有大片的色素沉积——往往是紫色的。

牙齿尖利。卟啉接触阳光后会转化为可以吞噬肌肉和组织的毒素，主要的表现之一就是它会腐蚀患者的嘴唇和牙龈，使他们露出尖利的牙齿。尤其是犬齿部分。腐烂的牙龈看上去总是血淋淋的。

面貌特征：由于毒素的作用，卟啉症患者的耳朵和鼻子都会被其腐蚀，而皮肤上也会布满疤痕，使他们看上去格外苍老。实际上，卟啉症患者的寿命通常都非常之短。

检查 :

实验室检查

1.血象呈不同程度正细胞正色素性贫血但贫血很少需临床输血。外周血可见异形红细胞增多红细胞大小不等，并多见嗜酸性及嗜碱性点彩红细胞和有核红细胞。网织红细胞增多。

2.骨髓象红系增生，可见类似病态造血表现在紫外线灯照射下骨髓有核红细胞和外周血红细胞因卟啉浓度增高呈现鲜红色荧光。

3.代谢异常尿液中尿卟啉Ⅰ排出量显著增加，尿卟啉Ⅲ和粪卟啉Ⅰ排出量也增加，尿液中卟啉总排出量可达10万μg/24h(正常＜300)而ALA和卟胆原排出量正常。尿在紫外线灯下呈红色荧光。粪中粪卟啉Ⅰ排泄增加，红细胞及血浆中尿卟啉Ⅰ浓度显著增加。

其它辅助检查

1.红细胞渗透脆性增加红细胞寿命缩短伴无效造血，血浆铁动力学检查显示铁转换速度加快。

2.根据病情，临床表现、症状体征选择做心电图、X线、B超等检查。

诊断 :

根据本病典型临床及实验室检查特点诊断即可成立。“红色尿”和“红色牙齿”，光照部位的毁形性皮肤损伤，伴多毛及色素沉着是本病典型的临床特征实验室检查可见：红细胞、血浆及尿中尿卟啉Ⅰ浓度显著增高，不同程度的正细胞正色素性贫血。

幼年时可出现光敏性皮肤损害和红色尿，合并有溶血性贫血和牙齿发红，提示本病。检查发现尿卟啉Ⅰ水平高及红细胞和骨髓幼红细胞出现荧光反应，即可确定诊断。

可根据在婴儿期出现粉红到深棕色的尿和严重的光过敏。红色液体也可出现在子宫。出现在骨髓，红细胞，血浆，尿和粪中的卟啉水平明显高于其他卟啉症。在尿,血浆和红细胞中尿卟啉Ⅰ和粪卟啉Ⅰ占优势。在粪中粪卟啉Ⅰ占优势。和其他纯合子一样,有时红细胞包含大量的原卟啉。尿卟啉原聚合酶活力缺乏可作出肯定的诊断。ALA和PBG并不增加。它和肝红细胞生成性卟啉症的临床相似,但是卟啉的分布不同。成红细胞生成性原卟啉症的皮肤表现和卟啉分布和其他卟啉病是不同的。

治疗 :

1.皮肤损害：避免阳光照射和创伤;外用3%二羟其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜剂。穿防护衣。口服β-胡萝眩素60-180mg/d，或核黄素20-40mg/d，或每隔日口服阿的平50mg。

2.溶血性贫血：严重和长期溶血有脾切除指证，可能有良效且可降低对光敏感性。消胆胺4g3次/d，餐前服用同时加用抗氧化剂维生素E，对防止肝病的进展有效。

3.服用倍他胡萝卜素(β-胡萝卜素)可能有减轻光敏反应的作用。

4.脾切除可使溶血性贫血改善并可减轻部分患者的卟啉尿及皮肤光敏反应。

5.输血可抑制红细胞系造血可减少卟啉的蓄积。有人曾用持续过量的输血成功治疗1例本病患者，为避免长期过度输血而导致铁蓄积形成血色病，可同时并用驱铁治疗，但至今仍无一个实用的长期治疗方案。

6.药用炭(活性炭)60g，3次/d长期服用。药用炭(活性炭)可结合从胆汁中排出的卟啉，起到促进血及皮肤卟啉从胆汁和粪便中排出。

7.高铁血红素短期使用可减少尿及粪中卟啉，但临床无改善，正试验长期应用效果。

8.骨髓和脐带血造血干细胞移植可能为卟啉病治疗开创一个新路。

9.基因治疗把正常基因导入患者，临床处于试验阶段。

预后 :

本病进展很缓慢往往患者于幼年时期死亡，死亡原因大多为感染或严重溶血性贫血。成年后皮肤常因溃疡而留有严重瘢痕，面容损坏或使手指脱落导致残疾。