消散延迟性肺炎

概述 :

肺炎延迟吸收指免疫健全的CAP（社区获得性肺炎）患者经有效抗菌治疗，临床症状改善，但第2周末胸部影像显示肺部炎症病灶消散小于50%，或第4周末肺部炎症病灶未完全消散。

肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳，病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题。据估计，因此而到呼吸专科就诊或咨询者约有15%，接受纤维支气管镜检查有8%，而在ICU（重症加强护理病房）近90%患者在胸部X线片上可见持续性肺浸润阴影。这些情况都可以称作消散延迟，此类肺炎称为消散延迟性肺炎。

病因 :

1.病原体因素

（1）特殊病原体感染特别是结核病或非结核分枝杆菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生虫（原虫）病。某些地域性感染性疾病或传染病包括人畜共患病，可以出现肺部病变，应特别重视流行病学史。在我国目前存在的问题是对病毒性、真菌性肺炎诊断技术滞后和对肺结核病、肺吸虫病等警惕性不高，常易导致误诊和漏诊。

（2）细菌耐药其确认有赖于精确的细菌学诊断和耐药性测定。可能产生耐药的临床参考因素包括：6个月内抗生素治疗史、1年内肺炎病史、3个月内住院史、医院获得性肺炎等。

（3）病原体肺炎的吸收不同病原体肺炎之间的吸收速度差异很大，时间长的可达6个月之久，而且可能还会有残留病灶，每种病原体肺炎的吸收时间跨度也很大。

2.宿主因素

基础疾病（慢性阻塞性肺病、糖尿病、酒精中毒等）和多种原发或继发性免疫受损都可能造成肺炎消散迟缓、不消散或进展。

3.治疗不当

药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。此外，药物不易到达局部病灶，特别是肺脓肿和脓胸，保证有效引流十分重要。出现肺炎应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。

在有效治疗的基础上，CAP严重程度也影响肺炎吸收速度。

临床表现 :

在有效治疗的前提下，肺炎消散延缓的患者通常无症状，而仅仅表现为肺部影像学未完全吸收。而部分患者仍然存在肺炎的症状。现行习用的临床指标包括发热、啰音、咳嗽、白细胞计数、PaO2和C反应蛋白。

检查 :

1.血液化验

传统指标有血常规、红细胞沉降率及C反应蛋白等。此外，降钙素原和sTREM-1（可溶性髓系细胞触发受体-1）既能提示是否存在细菌感染，也能指导抗菌药物的应用。真菌G试验和GM试验对真菌感染有很大参考价值。微生物学及相应抗原、抗体检查有助于确定病原体。

2.其他辅助检查

纤维支气管镜检查在肺炎延迟吸收者中具有重要地位。通过纤维支气管镜检查能够明确是否存在阻塞性因素，排除气管内病变，如占位、特殊病原体感染或其他原因导致的气管狭窄、引流不畅。其次，可以进行支气管肺泡灌洗，通过对灌洗液的细胞分类、微生物学涂片、培养及抗原抗体检查、肿瘤细胞和肿瘤标志物检查而寻找病因。另外，还可以进行局部治疗。对于肺炎延迟吸收的临床症状和肺部影像学持续异常或肺炎进展、经过纤维支气管镜等全面检查仍不能明确原因者，有必要进行肺穿刺或开胸肺活检。

诊断 :

消散迟缓或不消散性肺炎的诊断并不是依据其临床症状，而是依据影像学上（主要是常规X线胸片）肺部浸润的消散速度。

治疗 :

肺部影像学未完全吸收不是继续应用抗菌药物的指征。对于没有症状、常规感染指标正常，尤其是降钙素原（PCT）小于0.25μg/L者，不建议再继续应用抗菌药物。

应用糖皮质激素能促进肺部病灶吸收，但应用糖皮质激素会增加结核感染及扩散的风险，不建议常规应用。另外，有研究显示，某些肺部感染会迁延形成肺部炎性假瘤，应用糖皮质激素治疗有效。但目前认为，炎性假瘤有潜在恶变倾向，对于非多发的炎性假瘤建议手术切除而不是仅仅给予糖皮质激素治疗。

预后 :

就感染性肺炎本身而言，引起消散超出预期时间的原因如上所述。其处理重在明确病因，最重要的是病原学诊断，从而选择敏感抗菌治疗。影响肺炎消散的主要因素应区别情况，积极设法去除。