肛管损伤

概述 :

肛管损伤(injury of anal canal)相对结肠损伤而言，是少见的，但因其负有排便功能，因此肛管伤处理不当则可造成严重的并发症，影响伤病员日后的生活质量。

病因 :

1.肛门部刺伤 如金属、木屑、竹尖等硬性异物，在人体从高处坠落臀部着地时刺伤肛门及臀部软组织，大多为意外损伤。但在越南抗击美国的战争中，越南人民设竹尖桩，常使美军坠入陷阱致伤;农村常见牛角顶伤，在凶猛水牛发怒时，如遇人奔逃，凶牛从背后追击，用牛角顶于臀部，常见肛门、臀部软组织刺伤，肛门撕裂。

2.火器伤 战时弹片、枪弹击中肛门部位，在战伤的比例中，发病率甚低，我军对越自卫反击战(1979)中，直肠、肛门损伤仅占3.64%。

3.挫裂伤 多见于精神异常或性变态者，用异物塞入肛门直肠内致伤;也可发生于医源性，如用直肠镜、乙状结肠镜检查时，病人因惧怕用力收缩肛门，而检查者粗暴用力;此外测肛门体温忘了取除，体温表断裂割伤肛门，此类损伤多较轻;在肛门部手术，如肛瘘手术不当，而发生肛门失禁者则较严重。

临床表现 :

伤后肛门部疼痛，出血或肛门失禁，狭窄致排便困难、便细。伤后早期检查可见肛门部及其周围组织裂伤、出血。肛管括约肌横断者，常有粪便流出、污染。时间较久者局部有严重感染，可见臀大肌深部蜂窝组织炎。凡有肛门部外伤史，并出现肛门疼痛、出血、肛门失禁、排便困难者应疑有肛管损伤。肛门指检发现指套染血、括约肌张力下降或松弛、肛管壁有破损、疼痛及空虚感等可确诊。

检查 :

血常规检查，白细胞计数及中性粒细胞增多。

肛门指检须在严格无菌操作下，用戴有指套的手指作肛门、直肠指检。手指进入肛门动作应轻柔。嘱伤员肛门收缩，以了解有无肛管括约肌断裂，如有断裂，则肛门失去张力而松弛，如仅部分撕裂，仍能感到括约肌有张力。通过指检，还可了解低位直肠有无穿破，可从检查者的感觉判断，如肠壁光滑则无损伤，如有穿破，则有局部疼痛及空虚感。

诊断 :

根据病因、临床表现和实验室检查明确诊断。

治疗 :

1.早期治疗

(1)清创引流：肛门伤局部清创时应珍惜组织，尽可能保存组织，对齐后缝合修复，防止畸形愈合;肛管括约肌除一处断裂者外均应缝合，不可切除，先在局部清创后作横向双层缝合，并于肛管周围的骶骨前置放烟卷引流。(2)近端造口术：为防止肛门、肛管修复后局部感染，于其近端作乙状结肠造口术。使其修复处能得到充分休息而顺利愈合，造口远端乙状结肠和直肠应用生理盐水充分灌洗，并用新霉素、甲硝唑溶液清洗。(3)防治感染：术前术中术后全身用第三代头孢菌素如头孢哌酮(先锋必)或头孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。

2.后期治疗

 肛管伤后期因瘢痕性畸形肛门管会狭窄和失禁，严重影响病人生活质量。故后期主要针对肛管狭窄、失禁给予治疗。(1)肛管狭窄的治疗：肛管伤后的严重瘢痕性畸形或广泛狭窄的发生率可高达32.8%。纤维性狭窄的处理通常要在创伤愈合后3～6个月，肛周组织炎症消退后进行。①肛管扩张术：轻度肛管狭窄，主要采用硬橡胶管或金属扩张器反复扩张狭窄部分，逐步增加扩张器的直径，直到能够通过术者的小指为度。扩张时宜轻柔，避免造成进一步撕裂而加重瘢痕性狭窄。开始扩张时1次/d，待正常排便后，改为每周1～3次，连续扩张半年。②肛管狭窄切开术：严重狭窄、扩张效果不佳者，可行肛管狭窄切开术。病人取截石位，自肛门至尾骨作一前后方向的切口，在肛门后联合处切开狭窄的瘢痕组织，起自齿状线至肛门后5cm。充分暴露切口，检查外括约肌，特别是皮下部，如有纤维化时需将该部括约肌切开，用数把蚊式钳夹住正常直肠黏膜的边缘2cm，再用小弯剪刀游离1cm，仔细牵拉已游离的直肠黏膜，将其边缘间断缝合于肛门口皮下组织上(不包括肌肉组织)。严重肛门狭窄者，可在切除瘢痕后将直肠拉下，可使部分伤员直肠恢复功能。(2)肛门失禁的治疗：外伤性肛门失禁在战时多为括约肌断裂伤，而在平常由于括约肌过度扩张致肛门闭合无力，括约肌本身并无断裂，称为括约肌松弛。①括约肌断裂修补法：触诊确定括约肌断端之所在，在瘢痕组织的每一边作放射形切口，游离出断裂的肌肉断端，加深切口，切除瘢痕组织。游离部分直肠壁，肌肉断端上保留少量纤维组织，以便缝合时有一坚固的基部。将括约肌的断端作一“8”字形缝合，修剪皮肤边缘后，作松散的缝合或保留开放。对于严重的失禁者，可用一侧或两侧股薄肌，代替肛门括约肌的括约功能。②括约肌松弛修整法：在肛门前面3.7～4.0cm处作一半环形切口，其凹面恰对肛门后方。分离皮瓣显露外括约肌皮下部的前面部分，将显露之外括约肌皮下部两个外缘间断对合缝合，使肛门适可容纳一指为度。间断缝合皮瓣，皮下置橡皮片引流，轻度加压包扎。③括约肌刺激法：近年来，对于肛门、直肠创伤或感染所致的肛门失禁，使用盆底和会阴部肌肉的连续电刺激治疗取得一定效果。在盆底肌肉保持完整，而无感染和肛门周围严重瘢痕，括约肌、提肛肌无严重纤维化者，可使用电刺激治疗。此法有2种装置：A.埋藏式装置：两个电极通过会阴部切口，放置在盆底肌肉部位，导线通过皮下连接到腹直肌筋膜下的电子装置上。缺点是有异物反应，损伤组织，可能发生感染。B.肛塞式装置：将两圈哑铃式不锈钢环电极置入肛门内，通过导线连接到刺激器上。此法使用方便，通过电刺激随意肌的锻炼，使无力的肌肉恢复功能。

预后 :

预后：在考虑对盆底综合征患者进行手术之前，应先进行生物反馈疗法。这是一种需用在生理治疗学家的详细指导下方能进行的训练活动，通过有针对地对盆底进行锻炼，对便秘及肛门疼痛均有一定的疗效。对经过上述治疗失败的患者，仍应十分慎重地选取择期手术治疗，即使便秘患者合并有严重的肛门疼痛，也不能把消除疼痛作为手术治疗的终极目标。目前所做的直肠肌分裂术及肛门内括约肌切除术的疗效也不十分确切。 　预防：对引发盆底综合征的病因疾病进行预防和有效的治疗。