叶酸缺乏神经病

概述 :

叶酸（folic acid）是一种水溶性B族维生素，在蔬菜、酵母、肝、肾、乳肉等食物中含量丰富，但烹调后易破坏。叶酸为一种抗贫血因子，人类缺乏后可引起类似恶性贫血现象。叶酸缺乏症是指由于叶酸摄入不足或吸收不良引起的以巨幼红细胞性贫血为特征的临床综合征。当叶酸缺乏时，DNA合成障碍，从而使迅速分裂的造血系统和胃黏膜发生病变，重者可并发神经系统损害，新生儿的神经系统发生异常和老年期痴呆症等有关脑病变疾病都与叶酸的缺乏有着直接或者间接的关系。

病因 :

目前尚无权威性的较全面的发病率统计学资料。我国北方地区叶酸缺乏发病率远比南方高。

1.摄入不足

常见于营养不良、偏食、挑食或喂养不当的婴幼儿中。叶酸衍生物不耐热，食物烹煮时间过长或重复加热都可使其破坏引起摄入不足。

2.吸收障碍

影响空肠黏膜吸收的各类疾病如短肠综合征、热带口炎性腹泻和某些先天性疾病时的酶缺乏使小肠吸收叶酸受影响。

3.治疗药物干扰叶酸代谢

如抗癫痫药、磺胺嘧嘧啶在部分人群中可引起叶酸吸收障碍。甲氨蝶呤等抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转化成有生物活性的四氢叶酸。口服避孕药、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、异烟肼、乙胺嘧啶、环丝氨酸等药物可影响叶酸的吸收和代谢。乙醇也影响叶酸代谢。

4.需要量增加引起相对缺乏

妊娠时尤其是最初3个月，叶酸需要量可增加5～10倍，此外，乳母、婴幼儿、感染、发热、甲状腺功能亢进、白血病、溶血性贫血、恶性肿瘤和血液透析时叶酸需要量也增高，若不增加叶酸的摄入量则引起缺乏。

临床表现 :

1.神经系统损害

（1）小脑与脊髓损害叶酸缺乏可出现明显的眼球震颤、共济失调等小脑损害的症状。脊髓损害时出现四肢无力及深感觉丧失，闭目难立，体格检查腱反射亢进及巴宾斯基征阳性等亚急性脊髓联合变性的表现。

（2）周围神经病特点为肢体远端“手套”及“袜子”样感觉减退或消失、腱反射亢进或迟钝，患者肢体远端可出现麻木、刺痛及烧灼感。

（3）视神经损害视力障碍为最常见最主要的临床表现，初期常有眼胀感、视物模糊，继之症状加重，表现视力明显降低或丧失。

（4）精神症状叶酸缺乏时表现为易激动、健忘和失眠。当叶酸缺乏引起巨幼细胞性贫血时出现精神错乱，痴呆，定向力障碍。癫痫患者长期服用抗癫痫药引起叶酸含量减低时，表现为精神迟钝、情绪淡漠、精力不足，语言缺少主动性。叶酸缺乏还会出现抑郁症和精神分裂症。

2.其他表现

（1）引起巨幼红细胞贫血人体缺乏叶酸会引发婴儿的核巨红细胞性贫血和孕妇的巨红细胞性贫血。

（2）引起胎儿神经管畸形叶酸可预防神经管发育畸形。

（3）叶酸与宫内生长迟缓的关系妊娠妇女体内的叶酸水平和婴儿的出生体重有显著相关，妊娠妇女第3个月时血清和红细胞叶酸的水平（尤其是红细胞叶酸水平）可以作为新生儿出生体重的预测指标。同时孕母的叶酸水平和流产、早产的发生率相关，叶酸水平高，发生率则低。

（4）叶酸和心血管疾病叶酸形成5-甲基THFA后，将甲基转移至同型半胱氨酸上合成蛋氨酸。叶酸缺乏时，蛋氨酸合成受阻，血中同型半胱氨酸增高，高浓度同型半胱氨酸对血管内皮细胞产生损害，并可激活血小板的黏附和聚集，成为心血管病的危险因素。

（5）叶酸缺乏与肿瘤叶酸抗肿瘤的机制复杂，叶酸缺乏会引起：①DNA甲基化减低，修复机制障碍，染色体脆性易变；②尿嘧啶脱氧核苷酸取代胸腺嘧啶核苷酸掺入DNA，使DNA股链断裂；③增强致癌病毒的作用；④影响细胞的凋亡。

检查 :

1.实验室检查

（1）血清叶酸含量反映近期膳食叶酸摄入情况。小于6.8nmol/L（3ng/ml）为缺乏。

（2）红细胞叶酸含量反映体内叶酸储存情况。小于318nmol/L（140ng/ml）为缺乏。

（3）组氨酸负荷试验在口服组氨酸负荷剂量8小时或24小时后，尿中亚胺甲基谷氨酸排出量增加，但此指标特异性差，应用不普遍。

（4）血浆同型半胱氨酸测定当受试者维生素B6和B12营养适宜而叶酸缺乏时，同型半胱氨酸水平增高。

2.其他辅助检查

神经系统CT、MRI检查对中枢神经损害具有鉴别诊断意义。肌电图检查对神经损害范围及程度有一定判断作用。

诊断 :

本病根据患者的病史、症状、体征、血清叶酸水平降低和电生理、影像学检查等，诊断不难。叶酸缺乏的可靠证据是测定血清叶酸，正常血清叶酸水平为13.4～47.67nmoL/L，如低于6.8nmoL/L即可诊断为叶酸缺乏。

辅助诊断指标有组氨酸负荷试验，呈阳性反应者有助于诊断。

治疗 :

除针对病因治疗外，叶酸缺乏并发神经系统症状时，给予叶酸口服，一般3～6周或在临床症状恢复后停药。对于吸收不良或不能口服的患者，用甲基四氢叶酸肌注。同时给予维生素B12和维生素C辅助治疗。某些慢性疾病所致叶酸缺乏，如慢性贫血、胃癌、严重肝病、尿毒症等需长期使用叶酸维持治疗。长期使用苯妥英（苯妥英钠）、异烟肼、甲氨蝶呤（氨甲蝶呤）等药物时，应根据临床症状适当补充叶酸。

预后 :

叶酸缺乏程度不同，病情轻重表现不同（如贫血、严重肝病），预后也不同。